孫 霞,王興華＊,戴芳芳

（1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210029;2.江蘇省中醫(yī)院內分泌科,江蘇南京 210029）

戴芳芳是江蘇省中醫(yī)院內分泌科主任中醫(yī)師、碩士研究生導師。從事臨床、教學、科研工作25年,對治療內分泌疾病積累了豐富的經(jīng)驗,對診治糖尿病及并發(fā)癥有獨特的見解?，F(xiàn)將戴芳芳主任醫(yī)師治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗介紹如下。

1 病機核心

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）是糖尿病常見并發(fā)癥[1],臨床主要表現(xiàn)為肢體對稱性疼痛或感覺異常等,本病屬中醫(yī)學“消渴”并病之一,根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病機特點又可歸屬中醫(yī)學“痹證”“痿證”“脈痹”“血痹”等病證范疇,屬本虛標實證。戴師[2]認為糖尿病病久精微俱損,臟腑血氣陰陽虧損,筋脈失于營養(yǎng)是痿、痹成因之一;氣血虛耗,營陰不能濡養(yǎng),陽氣鼓動無力,津液轉聚成為瘀滯,阻于筋肉絡脈亦成痿、痹。氣陰兩虛,日久陰虛更甚,陰損及陽,而出現(xiàn)陰陽兩虛,陰虛、陽虛、氣虛均加速了痰濁瘀血的產(chǎn)生,阻于脈道,出現(xiàn)疼痛麻木的表現(xiàn)。飲食不節(jié),醇酒厚味;情志失調,郁火內生;勞傷過度,久病不愈最終導致氣陰兩虛是本病的誘因。瘀血不去,新血不生,故臨證觀之,見四肢乏力,麻木疼痛等癥,多伴倦怠乏力、心慌、尿頻等臟氣虛衰、氣血不足之表現(xiàn),亦可見唇、舌紫黯、肌膚甲錯、肢體刺痛等瘀滯之象。故戴師指出“氣陰兩虛”為貫穿始終的基本病機,“瘀血阻絡”為發(fā)病的關鍵。病機具有本虛標實的特點,虛實夾雜的病機在未得到及時糾正時,各病機間相互作用,互為因果,使病變程度加重,病情更為復雜。臨證應用益氣養(yǎng)陰藥物的同時,須加活血化瘀之藥物,以期通補并行,以通為補。

2 辨治要點

氣陰兩虛,瘀血阻絡是貫穿于糖尿病和糖尿病周圍神經(jīng)病變始終的根本病機。故戴師認為“補氣養(yǎng)血,通調經(jīng)絡、活血祛瘀”為治療大法。增強諸臟之力,培元固本,使血脈循行獲得原動力;氣血條暢,方運行無礙。補益不宜溫熱峻補;濡潤滋養(yǎng)不可太過,補血時多參以活血之品以充養(yǎng)全身百骸。據(jù)此辨證DPN表現(xiàn)為痿證、痹證者,常以補陽還五湯加減,方中主用黃芪大補氣虛,助臟腑氣機推行營運,輔以當歸尾、川芎、赤芍活血養(yǎng)血;少佐桃仁、紅花、地龍以化瘀通絡,使陰血漸充而又免于凝礙,諸品相合氣旺血行、瘀去絡通。臨床應用須隨癥加減,如口干多飲、多食者酌加沙參、麥冬、石斛、石膏、知母等清燥滋陰;腰酸、尿頻多者加山茱萸、山藥、枸杞子益腎滋腎,開合之力得增;肢體發(fā)麻、半身不遂者酌加僵蠶、地龍、雞血藤等搜剔風痰、疏通經(jīng)絡等。

3 辨證論治

戴師主張中西醫(yī)結合治療DNP,在嚴格控制血糖、糾正糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂的基礎上,運用中醫(yī)理論辨證論治,配合西藥營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗氧化應激、抗抑郁治療等,收效良好。治療的根本是控制血糖,中醫(yī)治療以急則治標,緩則治本為原則。植物神經(jīng)功能紊亂等病證出現(xiàn)時,辨證論治,糾正和緩解臟腑功能的紊亂,減輕消除患者的痛苦。

3.1 病因辨治

3.1.1 氣虛血瘀型 癥見四肢麻木,入夜尤甚,面色蒼白,少氣懶言,脈虛無力。戴師認為氣陰虧虛,氣不載血,血行凝滯,脈道瘀阻乃為氣虛無力行血所致,治以益氣養(yǎng)陰,活血通絡;藥用黃芪、陳皮、生地黃、當歸、赤芍、丹參、香附、枸杞子、女貞子等。重用黃芪,取其補氣行血之功;配當歸、赤芍、丹參等養(yǎng)血和血;黃精、女貞子、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰,使血能養(yǎng)筋榮肢,麻木疼痛自除。酌加藤類通絡藥,如雞血藤、忍冬藤、伸筋草等,通筋活絡以增療效。黃淳康等[3]發(fā)現(xiàn),黃芪可降低早期尿轉鐵蛋白（TRF）和尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的檢出,提示其可以作為防治早期糖尿病腎病的有效藥物。

3.1.2 脾虛痰阻型 癥見胸悶納呆,肢體困重,形體肥胖,納食不香,氣短乏力,手足麻木蟻行感,反復疼痛,舌胖邊有齒痕,苔白膩,脈濡細。戴師認為此因飲食不節(jié),過食肥甘厚味傷脾;或過于思慮傷脾,脾主生清,主四肢肌肉,乃為后天之本,脾虛濕停,積濕成痰,痰阻脈絡,血行不暢,肢體無力。治以健脾化痰,通經(jīng)活絡,藥用蒼白術、山藥、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、僵蠶、紅花、桃仁、麥芽、生地黃、山藥等。常選用陳皮、竹茹、半夏等理氣燥濕化痰;豬苓健脾滲濕;僵蠶逐痰通絡;輔以生地黃、山藥燥濕而不傷陰。痰瘀貫穿DPN始終,故丹參、牡丹皮、桃仁等活血養(yǎng)血之品不可舍棄。

3.1.3 瘀血阻滯型 癥見周身關節(jié)疼痛,下肢為重,肢黑如碳,痛如針刺,晝輕夜重,面色黧黑,肌膚甲錯,舌暗瘀斑,脈細澀。戴師認為此型多見病變病程較長且不重視者。瘀血阻滯,氣機不通,經(jīng)脈痹阻,不通則痛,出現(xiàn)疼痛拒按、痛如針刺、夜間加重等,甚或壞疽,乃為瘀作祟,瘀即是病理產(chǎn)物,亦是發(fā)病的主要病機。清葉天士《臨證指南醫(yī)案》中條文:“數(shù)月久延,氣分已入血分”“百日久恙,血絡必傷”“經(jīng)年宿病,病必在絡”“久痛必入絡,氣血不行”“絡脈癖閉,不通則痛”,提示絡病多屬纏綿難愈的慢性病或慢性痛證。藥用延胡索 、香附 、木香 、桃仁 、紅花 、玄參、金銀花、連翹、雞血藤、赤白芍等;延胡索、川楝子辛溫活血、理氣止痛;蘇木、雞血藤、紅花、沒藥、丹參活血化瘀;赤芍、生地黃滋陰濡養(yǎng);桃仁化瘀通絡;地龍搜風通絡止痛;金銀花、連翹清熱解毒。

3.2 病位辨治 病在脾胃、大小腸,嘔惡、腹脹者當和胃降逆,升清降濁,選方如橘皮竹茹湯,丁香柿蒂散等,或選用平胃散。常用藥如陳皮、竹茹、丁香、柿蒂、厚樸、蒼術、半夏等;便溏者當運脾化濕,燥濕行氣;大便秘結難行者,當行氣導滯,兼以養(yǎng)陰益氣,方選枳術丸合麻仁丸加減,藥如枳實、白術、麻子仁、杏仁、制大黃、厚樸、玄參、白芍等。但下氣不可傷正,健脾益胃不可過用補益以礙中焦之氣機。

病在腎、膀胱,小便澀滯,淋漓不盡,甚而癃閉者,宜鼓舞腎氣,通利膀胱,滲利小便,腎臟司開合之職得復,排尿有時,小便暢利。方用五子補腎丸,濟生腎氣丸類,藥如枸杞子、菟絲子、車前子、五味子、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、牛膝,酌加肉桂、附子等。但補腎陰不可太過滋膩,溫腎陽不可過用辛熱,利小便不可過用滲利,以平為期。

病在皮毛肌腠,半身汗出,但頭汗出,營衛(wèi)不和者,當調和營衛(wèi),使營陰內守,衛(wèi)陽外固;固守陰液,引陽回納,使陰陽上下相交。方如桂枝湯、交泰丸、當歸六黃湯等,藥如桂枝、白芍、生甘草、黃柏、黃連、阿膠、肉桂、熟地黃、當歸、黃芪、生地黃、黃芩等。但需注意汗出不可過用收斂,和陽不可太過辛熱,和營亦不可太過苦寒。

4 針藥并舉

戴師在應用中藥治療同時,主張配合針灸治療DNP,從而起到活血化瘀、通絡止痛、氣陰雙補之功效。一般在使用藥物控制血糖的基礎上配合進行治療。選穴多采用辨證取穴加對癥取穴,如氣虛血瘀型:肺俞、脾俞、三焦俞、太淵、太白,肝腎兩虛型:肝俞 、腎俞、脾俞、膏肓俞 、太沖、太溪、太白等,臨床取得良好療效。

5 中西醫(yī)結合

現(xiàn)代醫(yī)學認為,DNP發(fā)病機制主要與多元醇途徑、己糖胺途徑、蛋白激酶C途徑的激活以及糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的形成等相關,但治療效果不理想?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明,多種中草藥都具有不同程度的降糖作用,具有減少葡萄糖在腸道的吸收,提高胰島素受體敏感性,減少對胰島素的抵抗以及對抗脂質過氧化等方面的降糖機制[4-5]。中藥如人參、黃連、黃芪、山藥、蒼術、玄參、丹參、葛根、生地黃、熟地黃等。戴師結合前輩臨床經(jīng)驗制成院內制劑克糖靈顆粒[6],具有較好的改善糖耐量減低、血糖水平降低、保護胰島β細胞功能,臨床屢獲收效。同時結合西醫(yī)治療,嚴格控制血糖、血脂,可起到營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應激等作用,如用彌可?？诜蜢o脈滴注、鹽酸丁咯地爾注射液等。戴師認為,部分DNP患者由于長期病痛,存在一定的精神抑郁傾向,可應用抗抑郁藥如三環(huán)類藥物,對疼痛較重者,可予利多卡因靜脈滴注,亦可應用抗抑郁藥奧氮平等。

[1]蔡潔,董繼宏,汪聽.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進展[J].中國臨床醫(yī)學,2007,14（3）:302-304.

[2]戴芳芳.糖尿病性周圍神經(jīng)病變辨治體會[J].湖南中醫(yī)雜志,1997,13（4）:36-37.

[3]黃淳康,黃愛梅.黃芪注射液對早期糖尿病腎病腎臟功能的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28（6）:412-413.

[4]施君,張文川.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進展[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版）,2012,32（1）:116-119.

[5]楊娜,馬峰,張麗榮,等.單味中藥有效成分治療糖尿病及其并發(fā)癥機理探討[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29（3）:244-246.

[6]戴芳芳.克糖靈顆粒干預治療糖耐量低減32例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26（11）:24-25.