★ 傅國(guó)強(qiáng) 胡 櫻 黎 波*（.江西中醫(yī)學(xué)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006）

隨著“火神派”、“扶陽(yáng)派”學(xué)術(shù)思想在中醫(yī)學(xué)術(shù)界內(nèi)的廣泛傳播，附子的使用也越來(lái)越多，獲得臨床效驗(yàn)。由于不正確使用附子，其中毒的患者也漸增加，我科在2008年2月-2010年5月收治附子中毒患者9例，經(jīng)搶救治療均全部治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

收集2008年2月-2010年5月在我院急診科進(jìn)行救治的附子中毒9例。其中男7例，女2例；年齡30-62歲，平均年齡45歲。服用附子劑量為7-30g。發(fā)病時(shí)間為1-3小時(shí)。原有疾病包括糖尿病，頸椎病，高血壓病，頭痛。

2 臨床表現(xiàn)

9例附子中毒患者的臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等癥狀，其中麻木感（包括四肢、舌頭、口唇、面部）9例（9/9，100%），胸悶者6例（6/9，66.67%），嘔吐者6例（（6/9，66.67%），自感心悸者2例（2/9，22.22%），呼吸困難者1例（1/9，11.11%），言語(yǔ)障礙1例（1/9，11.11%）、腹瀉者1例（1/9，11.11%），煩躁者1例（1/9，11.11%），頭暈者1例（1/9，11.11%），血壓下降1例（1/9，11.11%）。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

心律失常者7例（7/9，77.78%），其中出現(xiàn)多源性室性早搏和室速7例、竇速1例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、竇性心動(dòng)過(guò)緩1例；低鈣血癥1例；高鈉高氯血癥1例；白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞升高和尿糖（3+）1例；肝腎功能、心肌酶譜均正常，肌鈣蛋白正常。

4 治療與結(jié)果

為了減少毒物的吸收，促進(jìn)毒物的排瀉，部分病例給予催吐、1：5 000高錳酸鉀洗胃、補(bǔ)充維生素C、大量輸液、速尿利尿排毒；對(duì)心律失常者常規(guī)給予阿托品1-5mg靜脈注射，頑固性室性心律失常結(jié)合使用利多卡因，并補(bǔ)充鉀鎂、果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌等治療；血壓低者給予乳酸鈉林格液擴(kuò)容、多巴胺維持血壓；呼吸衰竭者給予呼吸機(jī)支持；生脈注射液益氣養(yǎng)陰，個(gè)別病例給以綠豆湯口服。結(jié)果，9例患者均未遺留后遺癥。各類癥狀及心律失常在24小時(shí)內(nèi)消失者2例，最長(zhǎng)3天。留觀住院時(shí)間1-3天。

5 討論

附子為毛茛科植物烏頭支根的加工品，性味大辛大熱，入心、脾、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效，為中醫(yī)臨床的常用藥之一，被譽(yù)為“亂世之良將，回陽(yáng)救逆之第一品，補(bǔ)命門(mén)真火第一要藥”。但是附子毒性劇大，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為“下品”。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)附子中所含的烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿的藥理作用主要包括對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的作用，以及抗炎、鎮(zhèn)痛和抗腫瘤等作用。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)附子中主要毒效成分也是烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿等雙酯型生物堿，其中毒反應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等表現(xiàn)，因此，附子的藥理作用和中毒作用存在重合部分。識(shí)別藥理作用還是毒性作用有賴于臨床應(yīng)用目的。其溫中散寒止痛作用以保留適量比例的烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛功效，而具有“回陽(yáng)救逆”功效以適量比例的中烏頭堿、次烏頭堿可達(dá)到強(qiáng)心作用，且最安全[1]。目前對(duì)于附子的臨床使用主要依據(jù)中醫(yī)辨證論治，是否采用組分用藥有待于進(jìn)一步研究。

附子中毒的臨床診斷有賴于明確的服用含有烏頭堿類植物藥的病史，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)。一般而言，中毒者首先為口腔及咽部黏膜刺痛及燒灼感，舌頭及口腔周圍麻木感，言語(yǔ)笨拙。繼而在藥物吸收半小時(shí)后，可見(jiàn)不同系統(tǒng)的癥狀：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：四肢麻木，特異性刺痛以及蟻行感，可伴有眩暈、眼花、視物模糊，重者躁動(dòng)不安、肢體發(fā)硬、肌肉強(qiáng)直、抽搐、意識(shí)不清甚至昏迷。（2）循環(huán)系統(tǒng)：因迷走神經(jīng)興奮及心肌應(yīng)激性增加，可有心悸、胸悶、心動(dòng)過(guò)緩、多源性和頻發(fā)室性早搏、心房或心室顫動(dòng)或阿斯綜合癥等多種心律失常和休克。（3）呼吸系統(tǒng)：可有呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困難、發(fā)紺、急性肺水腫，可因呼吸困難而致窒息，甚至發(fā)生呼吸衰竭。（4）消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)，少數(shù)有里急后重、血樣便，酷似痢疾。[2]本科室觀察的9例患者均有不同程度和部位的麻木感，而消化道癥狀以嘔吐為主占15%，心律失常占77.78%，其中出現(xiàn)竇緩和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯各1例，大部分為多源性和頻發(fā)室性早搏，提示附子中毒以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)損害（心律失常）為主要臨床表現(xiàn)。有人也總結(jié)中毒的臨床表現(xiàn)為“麻、顫、亂、竭”4大特點(diǎn)，并將中毒癥狀分為輕度：麻；重度：顫、亂；危重度：亂、竭同時(shí)出現(xiàn)[3，4]，臨床診斷時(shí)可資參考。如果需要確立何種成分中毒，有賴于建立檢測(cè)血液中烏頭堿的方法[5]，但目前僅在實(shí)驗(yàn)中使用。

治療上主要考慮及時(shí)清除毒物，包括洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿排除毒物，危重者可以血液灌流[6，7]治療，這些措施廣泛應(yīng)用于臨床；其次針對(duì)心臟毒性和迷走神經(jīng)興奮采用阿托品[8]，對(duì)異位心律失常（室早、室速）明顯者，則應(yīng)用利多卡因，或者胺碘酮，必要時(shí)結(jié)合電擊轉(zhuǎn)復(fù)；出現(xiàn)阿斯綜合征者給以臨時(shí)起搏器。其心肌損害者給以營(yíng)養(yǎng)心肌；呼吸衰竭者給以呼吸機(jī)支持；涉及血清電解質(zhì)紊亂者調(diào)整電解質(zhì)。必要時(shí)結(jié)合中藥解救，方為：金銀花30 g，綠豆100 g，生甘草60 g，水煎內(nèi)服；或蜂蜜內(nèi)服，每次120 g，必要時(shí)可服至500 g[9]也可用生脈注射液以營(yíng)養(yǎng)心肌，增強(qiáng)心肌順應(yīng)性，改善循環(huán)。本科室觀察的大部分患者均采用的阿托品抑制迷走神經(jīng)興奮，可良好控制心律失常，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[8]。

避免附子中毒最好的辦法是臨床正確使用附子，包括正確的炮制煎服和選擇適應(yīng)癥，可以參考潘青海先生提出的觀點(diǎn)，以便準(zhǔn)確掌握附子的使用包括“五禁”和藥后“三問(wèn)”[9]。附子制劑需在中醫(yī)師的建議下選用，患者切勿自行購(gòu)買和服用。

[1]李志勇.附子成分次烏頭堿心臟毒性及中毒機(jī)制研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生論文，2008.

[2]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：693.

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[4]王錦鴻，陳仁壽.臨床實(shí)用中藥辭典[M].北京：金盾出版社，2003：413.

[5]張潤(rùn)生，余琛，劉罡一，等.血液中烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿的LC/MS/MS分析[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（5）：265-267.

[6]王良馥，陳自力.綜合搶救重度附子中毒7例[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（9）：86-87.

[7]尚翠香，喬麗紅，王曉紅，等.綜合措施救治附子中毒致心跳呼吸驟停1例[J].陜西中醫(yī)，2009，30（10）：1 396.

[8]楊勤槐.烏頭類藥物中毒附90例臨床分析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1981，（2）：42-44，41.

[9]張存悌.附子為百藥之長(zhǎng)（下）——附子用法述略[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（11）：1 049-1 050.