★韓文均（上海市第七人民醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科 上海 200137）

《醫(yī)法圓通》為中醫(yī)界火神派開山之作，其作者為清代著名醫(yī)家鄭欽安，該書詳述了各種臨床常見病證之病因病機、治則治法，強調外感當以六經(jīng)為提綱，內傷應從陰陽論治。本文通過對該書中臨床常見疾病-頭痛的仔細研讀，總結出其治療頭痛的經(jīng)驗，共饗同道，以供臨床參考。

1 病因病機的認識

1.1 外感

鄭氏認為，外感六淫均會引起頭痛，言之“頭痛從外而入者，風、寒、暑、濕、燥、火六客之邪干之也?！逼渲校L為百病之長，“高巔之上，唯風可到”，擾動清陽，故見頭痛；寒主收引，頭痛較為劇烈；暑邪為夏季火熱之邪，多夾濕共同致病，濕性重濁粘滯，故可見頭痛如裹、頭部沉重、昏昏欲睡等。

1.2 內傷

鄭氏認為，內傷致病的根本病因來源于兩個方面：一為外邪不解，傳之于里，即鄭氏所言“外邪干于三陽，俱以表稱；干于三陰，俱以里論”、“三陽之外邪不解，則必傳于三陰?！逼涠槠咔檫^度，久病而致陽虛、陰虛的內傷。此類頭痛，無外感癥狀，且其頭痛癥狀多兼有頭眩、昏暈。

鄭氏認為，七情內傷以及久病，傷及陰陽導致頭暈頭痛。其言陽虛者頗多，陽虛日久，不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，故臨證有見頭痛如裂如劈，有的好像泰山壓頂?shù)母杏X，還有的患者感覺繩索緊捆頭部；如果癥情嚴重者，陽氣外脫于上，臨證可見患者氣喘、唇舌青黑、口渴喜滾燙之飲水。

若內傷傷及陰分，則患者自覺火邪上沖，臨證可見心煩、咽干、小便赤、喜飲冷。若陰虛至極，則臨床反而可見其人安靜、不喜冷飲、咽不干、便不赤、心不煩，但見唇舌青黑，這是脫證危候的表現(xiàn)。

2 論治特色

2.1 外感六淫從三陽論治

風寒暑濕燥火，從外而感，傷及三陽，從仲景六經(jīng)之三陽論治，分別為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛。

太陽頭痛，可見頭痛、脈浮、項強、發(fā)熱、惡寒、惡風等癥狀。若自汗惡風，治宜疏風散寒，調和營衛(wèi)；擬桂枝湯加減。若惡寒無汗，則治以疏風散寒、發(fā)汗解表；擬麻黃湯加減。陽明頭痛，癥見額前頭痛為主，眉棱、眼眶脹痛，兼有發(fā)熱。治宜清熱止痛，擬仲景葛根湯加減。少陽頭痛，癥見頭部兩側疼痛為主，伴有寒熱往來、目眩、口苦。治宜和解少陽，擬小柴胡湯加減。

2.2 外邪入里所致內傷頭痛從三陰論治

鄭氏認為，三陽之外邪不解，必當傳于三陰。此時，當從三陰論治頭痛。若傳于太陰，則因太陰脾土主濕，邪從濕化，濕氣上蒸，故頭痛，伴有頭重如裹，四肢酸疼而冰涼，腹?jié)M、嘔吐、納差等癥狀，治宜溫中除濕，方擬理中湯加減。如邪氣未解，繼續(xù)傳入少陰，則易發(fā)生兩種相反的結局，因邪在少陰，可從寒化也可從熱化。若邪從火化為熱邪，熱氣上蒸，可見頭痛伴有咽干、小便短赤、少氣懶言、肌膚干燥。治宜養(yǎng)陰祛邪，方擬雞子黃連湯加減，取其潤燥救陰之內涵。若邪從寒化而成陰邪，此時可見頭痛，伴有身重、但欲寐、懶言、咽干而不口渴，脈微欲絕。治宜溫經(jīng)散寒止痛，方擬麻黃附子細辛湯加減。其三，邪氣未解深入厥陰所致頭痛。厥陰主風木，邪氣易從風而化，故此類頭痛多以巔頂疼痛為主；加之厥陰為至陰之所，邪氣入侵到此層面，從陰而化者居多，故臨證可多見患者伴有干嘔、吐涎、爪甲口唇青紫，肢冷腹痛。治宜溫肝降逆，方擬吳茱萸四逆湯加減。

2.3 七情、久病所致內傷頭痛從陰陽論治

鄭氏認為，內傷日久，七情過度均可導致陰陽失調而頭痛，但此類頭痛以頭痛、眩暈為主要臨床表現(xiàn)。若七情久病導致陽氣虧虛，則陽氣不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，臨床可見頭痛如裂如劈，有如泰山壓頂，繩索緊捆，伴有氣喘、唇舌青黑、渴飲滾燙，此屬陽氣脫于上，這是危險癥候。治宜回陽救逆，方如大劑白通湯、四逆湯之類。

若內傷七情、久病所致陰虛頭痛，臨證可見邪火上沖而致心煩、咽干、便赤、飲冷，自覺有火熱感從腳底而上，從兩腰而上，從肚臍下而上，頭痛無定時，治宜扶陰為主，方擬六味地黃湯為主。

3 隨癥論治

在該書中，作者提到了除上述論治提綱外，尚需臨證隨癥加減。如癥見雷鳴頭痛，則為邪氣夾肝火上聚于頭頂所致，宜清震湯加減治療；若癥見頭響不停，乃肝氣郁結，化火上沖，治以小柴胡湯加丹皮、梔子等；若頭痛伴有搖動不止，則為風邪浸淫入內，宜養(yǎng)血祛風，方擬養(yǎng)血湯；若癥見頭痛伴有頭重者，乃時期上蒸所致，可予以祛風散濕湯；臨證還可見宿食所致頭痛，此類頭痛臨證見有飯后疼痛加劇，飯前頭痛不明顯，此乃胃中濁氣上蒸，治宜健脾理氣消食。

4 注意事項

鄭氏在《醫(yī)法圓通》除了論述治療頭痛的理法方藥外，同時，還重點提到了論治本病的注意事項。首先治療本病需未病先防，既病防變。其言：“邪在三陽，法宜升解，不使入內為要；邪在三陰，法宜溫固，由內而釋，不使傷表為先?！背浞终f明了鄭氏的治未病觀念。其二，治療需靈活變通。其舉例說明，內傷所致陰虛頭痛，若病人自居火熱感自下而上時，癥見患者安靜、不喜冷飲、咽不干、便不赤、心不煩、唇舌青紫，此時不宜滋陰，此乃陰氣上騰，宜辛甘化陽為法。說明鄭氏在論治頭痛中，不照搬理論，從臨床實際出發(fā)，靈活變動。其三，臨證需準確辨證。鄭氏言到，不能一見頭痛，不按陰陽，不辨內外，皆以風論之，用藥全為川芎、白芷、荊芥、蔓荊子、藁本、羌活等等。此類藥為去三陽表分之風，若用以治療三陰頭痛或內傷頭痛，則不能取得分毫療效。