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        心臟瓣膜置換術(shù)后急性腎功能衰竭患者C V V H治療護(hù)理體會

        2013-08-15 00:53:03胡雁秋蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇蘇州215000
        吉林醫(yī)學(xué) 2013年30期
        關(guān)鍵詞:電解質(zhì)管路肝素

        胡雁秋(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

        急性腎功能衰竭是心臟瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)病率約1%~6%,病死率達(dá)60%~70%,常需腎臟替代治療[1]。連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)是連續(xù)性腎臟替換治療(CRRT)技術(shù)中的一種,其特點(diǎn)是對血流動力學(xué)影響較小。2009年1月~2012年12月應(yīng)用CVVH治療瓣膜置換術(shù)后急性腎功能衰竭患者7例,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料:本組7例,男5例,女2例,平均年齡(52±13.8)歲。二尖瓣置換術(shù)4例,雙瓣置換術(shù)2例,三尖瓣置換術(shù)1例。急性腎功能衰竭診斷參照王海燕的《腎臟病學(xué)》[2]。所有患者術(shù)前尿素氮、肌酐均正常,術(shù)后2~10 h內(nèi)出現(xiàn)少尿(<0.5 ml/kg·h),血肌酐升高。

        1.2 CRRT方法:排除腎后性梗阻,給予擴(kuò)容利尿等處理后尿量仍少、血肌酐進(jìn)行性增高者給予CRRT治療。選擇股靜脈置管,使用瑞典金寶CRRT機(jī)(型號:prismaflex),CVVH模式,置換液參照PORT配方并根據(jù)患者血電解質(zhì)及酸堿情況適當(dāng)調(diào)整;置換液流量2 000~3 000 ml/h,前稀釋方式。血流量180~250 ml/min,超濾量根據(jù)患者出入量情況及血流動力指標(biāo)設(shè)定,每天持續(xù)8~12 h。根據(jù)凝血功能,本組6例采用低分子肝素抗凝,1例采用無肝素透析。

        1.3 結(jié)果:經(jīng)CVVH治療后,6例患者腎功能恢復(fù)正常,1例因多臟器功能衰竭死亡。CVVH療程7~42 d,平均16 d,治療中未出現(xiàn)不良事件。

        2 護(hù)理

        體外循環(huán)是術(shù)后腎功能衰竭的高危因素。術(shù)前對高齡、心功能差、腎功能異常等患者制訂預(yù)案,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測腎功能,盡早處理,具有非常重要的意義。

        2.1 術(shù)后早期護(hù)理:尿量是反映腎功能的重要指標(biāo),護(hù)士應(yīng)每小時記錄,如尿量減少并證實(shí)有效血容量足夠時,需報(bào)告醫(yī)生警惕腎功能衰竭的發(fā)生。體內(nèi)水分潴留主要表現(xiàn)為結(jié)膜水腫、頸靜脈怒脹、肢體浮腫等,電解質(zhì)紊亂、液體負(fù)荷過重時會影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。因此護(hù)士在護(hù)理時應(yīng)注意觀察,發(fā)現(xiàn)患者心律、血壓等異常時及時匯報(bào)醫(yī)生。

        2.2 CVVH治療的護(hù)理

        2.2.1 心理護(hù)理:急性腎功能衰竭一旦確診,會加重患者的精神負(fù)擔(dān),甚至有瀕死感。護(hù)士應(yīng)積極與患者交流,鼓勵其講訴感受,盡量滿足其要求。透析前要取得患者配合,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病魔、安全度過圍術(shù)期的信心。

        2.2.2 液體平衡管理:透析過程中的液體平衡對于維持循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。透析期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時攝入量、超濾量、尿量、引流量等,并持續(xù)監(jiān)測體溫心率等情況,監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化,每一班精確小結(jié)出入量,協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確評估患者的體液狀況,制訂液體平衡目標(biāo),盡可能穩(wěn)定地實(shí)施腎臟替代治療。

        2.2.3 留置導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管護(hù)理是CVVH治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。深靜脈置管處應(yīng)每天更換敷料,觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況。妥善固定體外管路,防止留置導(dǎo)管貼壁、打折、脫落、阻塞等。管路凝血是CVVH治療中斷的的重要原因。預(yù)防凝血的方法包括:①常規(guī)肝素預(yù)沖管路。②監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓變化。靜脈壓升高提示管路扭曲或凝血,跨膜壓升高提示濾器凝血或有破膜的危險。③有輕微凝血時可追加肝素或使用生理鹽水沖洗管路。④透析結(jié)束后常規(guī)肝素封管。

        2.2.4 并發(fā)癥防治:①出凝血異常:CVVH會對凝血功能產(chǎn)生影響,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)出凝血傾向,調(diào)整抗凝劑使用或補(bǔ)充凝血因子、血小板。②電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:大量液體進(jìn)出容易造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,嚴(yán)重時影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。常規(guī)每4小時監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì),根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配方,調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量,根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。定時評估CVVH效果,加強(qiáng)液體管理,盡可能在整個CVVH治療過程中保持電解質(zhì)及酸堿平衡。③感染:感染是CVVH中常見并發(fā)癥。置管過程中要嚴(yán)格無菌;置管部位每天換藥;封管時要妥善消毒;配置、更換置換液時無菌操作;穿刺處有滲血時要及時更換敷料;預(yù)防壓瘡。

        3 小結(jié)

        急性腎功能衰竭是瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,CVVH是有效的治療手段[3]。由于患者危重,CVVH治療過程中需要全程看護(hù)。護(hù)士須加強(qiáng)對急性腎功能衰竭的認(rèn)識,早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,加強(qiáng)CVVH期間的配合與觀察,做好留置導(dǎo)管的護(hù)理,防治各類并發(fā)癥,才能保證治療安全有效,使患者獲得健康。

        [1] Brown JR,Ktamer RS,Coca SG,et a1.Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2010,31(9):1142.

        [2] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1396.

        [3] 劉勝中,叢 偉,曾富春,等.體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎功能衰竭的高危因素分析及救治體會[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(9):1403.

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