胡雁秋（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

急性腎功能衰竭是心臟瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約1%～6%，病死率達(dá)60%～70%，常需腎臟替代治療[1]。連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）是連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）技術(shù)中的一種，其特點(diǎn)是對血流動力學(xué)影響較小。2009年1月～2012年12月應(yīng)用CVVH治療瓣膜置換術(shù)后急性腎功能衰竭患者7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組7例，男5例，女2例，平均年齡（52±13.8）歲。二尖瓣置換術(shù)4例，雙瓣置換術(shù)2例，三尖瓣置換術(shù)1例。急性腎功能衰竭診斷參照王海燕的《腎臟病學(xué)》[2]。所有患者術(shù)前尿素氮、肌酐均正常，術(shù)后2～10 h內(nèi)出現(xiàn)少尿（＜0.5 ml/kg·h），血肌酐升高。

1.2 CRRT方法：排除腎后性梗阻，給予擴(kuò)容利尿等處理后尿量仍少、血肌酐進(jìn)行性增高者給予CRRT治療。選擇股靜脈置管，使用瑞典金寶CRRT機(jī)（型號：prismaflex），CVVH模式，置換液參照PORT配方并根據(jù)患者血電解質(zhì)及酸堿情況適當(dāng)調(diào)整；置換液流量2 000～3 000 ml/h，前稀釋方式。血流量180～250 ml/min，超濾量根據(jù)患者出入量情況及血流動力指標(biāo)設(shè)定，每天持續(xù)8～12 h。根據(jù)凝血功能，本組6例采用低分子肝素抗凝，1例采用無肝素透析。

1.3 結(jié)果：經(jīng)CVVH治療后，6例患者腎功能恢復(fù)正常，1例因多臟器功能衰竭死亡。CVVH療程7～42 d，平均16 d，治療中未出現(xiàn)不良事件。

2 護(hù)理

體外循環(huán)是術(shù)后腎功能衰竭的高危因素。術(shù)前對高齡、心功能差、腎功能異常等患者制訂預(yù)案，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，盡早處理，具有非常重要的意義。

2.1 術(shù)后早期護(hù)理：尿量是反映腎功能的重要指標(biāo)，護(hù)士應(yīng)每小時(shí)記錄，如尿量減少并證實(shí)有效血容量足夠時(shí)，需報(bào)告醫(yī)生警惕腎功能衰竭的發(fā)生。體內(nèi)水分潴留主要表現(xiàn)為結(jié)膜水腫、頸靜脈怒脹、肢體浮腫等，電解質(zhì)紊亂、液體負(fù)荷過重時(shí)會影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。因此護(hù)士在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)患者心律、血壓等異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2 CVVH治療的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：急性腎功能衰竭一旦確診，會加重患者的精神負(fù)擔(dān)，甚至有瀕死感。護(hù)士應(yīng)積極與患者交流，鼓勵其講訴感受，盡量滿足其要求。透析前要取得患者配合，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病魔、安全度過圍術(shù)期的信心。

2.2.2 液體平衡管理：透析過程中的液體平衡對于維持循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。透析期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)攝入量、超濾量、尿量、引流量等，并持續(xù)監(jiān)測體溫心率等情況，監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化，每一班精確小結(jié)出入量，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確評估患者的體液狀況，制訂液體平衡目標(biāo)，盡可能穩(wěn)定地實(shí)施腎臟替代治療。

2.2.3 留置導(dǎo)管護(hù)理：導(dǎo)管護(hù)理是CVVH治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。深靜脈置管處應(yīng)每天更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況。妥善固定體外管路，防止留置導(dǎo)管貼壁、打折、脫落、阻塞等。管路凝血是CVVH治療中斷的的重要原因。預(yù)防凝血的方法包括：①常規(guī)肝素預(yù)沖管路。②監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓變化。靜脈壓升高提示管路扭曲或凝血，跨膜壓升高提示濾器凝血或有破膜的危險(xiǎn)。③有輕微凝血時(shí)可追加肝素或使用生理鹽水沖洗管路。④透析結(jié)束后常規(guī)肝素封管。

2.2.4 并發(fā)癥防治：①出凝血異常：CVVH會對凝血功能產(chǎn)生影響，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出凝血傾向，調(diào)整抗凝劑使用或補(bǔ)充凝血因子、血小板。②電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：大量液體進(jìn)出容易造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重時(shí)影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。常規(guī)每4小時(shí)監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配方，調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。定時(shí)評估CVVH效果，加強(qiáng)液體管理，盡可能在整個(gè)CVVH治療過程中保持電解質(zhì)及酸堿平衡。③感染：感染是CVVH中常見并發(fā)癥。置管過程中要嚴(yán)格無菌；置管部位每天換藥；封管時(shí)要妥善消毒；配置、更換置換液時(shí)無菌操作；穿刺處有滲血時(shí)要及時(shí)更換敷料；預(yù)防壓瘡。

3 小結(jié)

急性腎功能衰竭是瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，CVVH是有效的治療手段[3]。由于患者危重，CVVH治療過程中需要全程看護(hù)。護(hù)士須加強(qiáng)對急性腎功能衰竭的認(rèn)識，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，加強(qiáng)CVVH期間的配合與觀察，做好留置導(dǎo)管的護(hù)理，防治各類并發(fā)癥，才能保證治療安全有效，使患者獲得健康。

[1] Brown JR,Ktamer RS,Coca SG,et a1.Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2010,31(9)：1142.

[2] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：1396.

[3] 劉勝中,叢 偉,曾富春,等.體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎功能衰竭的高危因素分析及救治體會[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(9)：1403.