董婉華，伍敏琦，蔣耀潁（廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510180）

射頻消融髓核成形術(shù)是治療頸型、神經(jīng)根型、交感型頸椎病的一種微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時(shí)間短、效果明顯、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。2011年1月～2012年10月應(yīng)用該技術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥39例，臨床療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者39例，男23例，女16例；年齡45～74歲，平均51.5歲；病程6個(gè)月～5年，平均16個(gè)月。所有患者均經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的保守治療無(wú)效或療效不佳，術(shù)前行頸椎X線(xiàn)、MRI檢查確定病變椎間盤(pán)。神經(jīng)根型頸椎病12例，其余27例為混合型頸椎?。i型、神經(jīng)根型、交感型等兩種以上并存），無(wú)脊髓型頸椎病。單節(jié)段間隙手術(shù)5例，雙節(jié)段間隙手術(shù)34例，共73個(gè)頸椎間隙，C3～43例，C4～521例，C5～631例，C6～718例。

1.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，肩背部墊高，頸部后仰，消毒鋪巾，C型臂X線(xiàn)機(jī)定位靶椎間隙后，從頸前方內(nèi)臟鞘和動(dòng)脈鞘間隙穿刺行局部麻醉滿(mǎn)意后，用消融專(zhuān)用穿刺針從間隙進(jìn)入，穿刺入椎間隙后，以側(cè)位及正位C型臂X線(xiàn)透視確定穿刺針位置無(wú)誤后，拔出穿刺針芯，放入頸椎等離子消融刀頭，先行消融1 s，觀察患者有無(wú)不適，然后持續(xù)消融30～60 s，消融過(guò)程緩慢旋轉(zhuǎn)刀頭，達(dá)到良好的消融效果，消融過(guò)程反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適感，手術(shù)結(jié)束，依次拔出消融刀頭和穿刺針，無(wú)菌紗布局部壓迫約5 min，敷料局部覆蓋，術(shù)畢。

2 結(jié)果

39例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均45 min。治療后，患者頸肩部疼痛癥狀完全消失30例，90%患者上肢疼痛麻木緩解滿(mǎn)意，80%患者頭暈癥狀緩解滿(mǎn)意。部分患者對(duì)手術(shù)效果不完全滿(mǎn)意，該類(lèi)患者以交感型頸椎病為主，經(jīng)口服藥物繼續(xù)治療后，頭暈癥狀緩解后出院。所有患者術(shù)后6～24 h戴頸圍下床活動(dòng)；3～7 d內(nèi)出院，術(shù)后佩戴頸圍2周。本組患者未出現(xiàn)氣管、食管損傷；無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理：圍手術(shù)期護(hù)理開(kāi)始于術(shù)前心理護(hù)理，目的是讓患者以最佳的心理和生理狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)期。

3.1.1 心理護(hù)理：心理護(hù)理應(yīng)貫穿于圍手術(shù)期的全過(guò)程，護(hù)理人員根據(jù)患者的病史、社會(huì)環(huán)境地位、教育程度、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及患者的不同心理狀態(tài)制定有針對(duì)性的心理護(hù)理方案。其重點(diǎn)是加強(qiáng)術(shù)前的情緒引導(dǎo)和心理支持。頸椎病患者長(zhǎng)期受疾病影響導(dǎo)致工作和生活自理困難，且于門(mén)診治療效果不佳導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作而入院治療，所以患者極易產(chǎn)生焦慮悲觀情緒。術(shù)前護(hù)理需針對(duì)患者有強(qiáng)烈的求治欲望，又存在對(duì)治療的懷疑和恐懼心理進(jìn)行輔導(dǎo)。術(shù)前要向患者及家屬說(shuō)明該微創(chuàng)手術(shù)的方法、基本原理、優(yōu)越性和安全性，說(shuō)明不良的情緒及心理狀態(tài)對(duì)治療效果的影響，將效果明顯患者的病例向患者介紹，但不能回避也存在微創(chuàng)治療效果不佳的事實(shí)，以免患者心理期望值過(guò)高后治療效果不如意而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。在介紹治療效果不佳患者病例時(shí)要著重講解可能的原因及以后進(jìn)一步治療的方法，讓患者完全消除后顧之憂(yōu)，消除患者心理壓力，增強(qiáng)其信心，積極配合手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行手術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備，雖然該手術(shù)為局部麻醉下微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)于患者的心肺功能和既往病史也要有詳細(xì)的了解，以期達(dá)到術(shù)中最大安全[2-3]。

3.1.3 術(shù)前訓(xùn)練

3.1.3.1 術(shù)前體位訓(xùn)練：消融術(shù)中須保持頸椎后伸，盡可能保持頸部不動(dòng)，雙側(cè)肩部向下伸直，保持這樣的體位為的是讓C型臂X線(xiàn)機(jī)獲得更清晰的影像，因若保持該體位時(shí)間長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)不適感，所以術(shù)前的訓(xùn)練尤為重要。建議在術(shù)前2天進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者需手術(shù)時(shí)間而確定，訓(xùn)練程序一般要求患者可以一次性保持靜止體位10～20 min即可。之后患者稍作休息，再反復(fù)進(jìn)行相同體位訓(xùn)練。

3.1.3.2 氣管、食管推移訓(xùn)練和控制吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：該手術(shù)中為防止損傷氣管食道和血管，須將內(nèi)臟鞘和血管鞘分開(kāi)，在此過(guò)程對(duì)氣管或食管牽拉不當(dāng)引起的反射性咳嗽，引起手術(shù)困難或并發(fā)癥，故術(shù)前2天患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，以手指伸于手術(shù)側(cè)內(nèi)臟鞘與血管鞘間隙處，持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，氣管推至中線(xiàn)一側(cè)，練習(xí)時(shí)間和次數(shù)應(yīng)該個(gè)體化，主要根據(jù)患者對(duì)牽拉反應(yīng)的不良程度而定，希望可以達(dá)到牽拉推移不引起明顯不適和反射性咳嗽約10 min即可。由于術(shù)中患者的吞咽動(dòng)作會(huì)影響穿刺針對(duì)椎間隙穿刺，術(shù)前對(duì)控制吞咽動(dòng)作的訓(xùn)練對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間和減少損傷有重要意義。訓(xùn)練方法是在進(jìn)行推移訓(xùn)練時(shí)要求患者主動(dòng)控制吞咽動(dòng)作，訓(xùn)練目的為患者可達(dá)到主動(dòng)控制吞咽動(dòng)作達(dá)5～10 min以上為佳。以上訓(xùn)練須反復(fù)向患者講清該訓(xùn)練的重要性，以期獲得患者最大程度的配合。

3.1.3.3 手術(shù)模擬訓(xùn)練：該訓(xùn)練主要針對(duì)心理承受力差的患者進(jìn)行。由于該手術(shù)為局部麻醉下在手術(shù)床上由醫(yī)生操作頸部進(jìn)行微創(chuàng)治療，頸部存在大血管和重要器官，所以對(duì)患者心理壓力很大，若患者心理承受力差可因術(shù)中心理壓力大導(dǎo)致血壓、心率波動(dòng)過(guò)大，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員對(duì)患者心理狀況分析，若患者心理壓力大，可在病房進(jìn)行對(duì)患者進(jìn)行模擬手術(shù)操作過(guò)程訓(xùn)練，讓患者先感受在術(shù)中的壓力，從而提高患者在實(shí)際手術(shù)中的心理承受力。但該項(xiàng)訓(xùn)練并非每個(gè)患者必須進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后6 h采用平臥，床邊備好急救物品，如氣管切開(kāi)包、吸痰機(jī)等。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據(jù)患者實(shí)際情況，6 h后可以戴頸圍坐起及在護(hù)理人員或家屬陪同下地行走。

3.2.2 病情觀察：術(shù)后密切注意呼吸情況、頸部穿刺點(diǎn)滲血、滲液情況、聲音有無(wú)嘶啞，保持呼吸道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆情況。床邊提醒患者注意有無(wú)感覺(jué)明顯術(shù)區(qū)脹痛及頸部緊縮感，密切觀察頸部有無(wú)增粗等現(xiàn)象并做好記錄。若患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難并伴有頸部增粗，可能為術(shù)中損傷頸部血管引起血腫，嚴(yán)重時(shí)易壓迫氣管導(dǎo)致所致，應(yīng)立即匯報(bào)主管醫(yī)生，采取緊急措施．給予局部砂袋壓迫，冷敷，使用止血藥物，監(jiān)測(cè)頸圍、血壓、呼吸、意識(shí)變化[4-5]。本組術(shù)后未發(fā)生頸部血腫并發(fā)癥。

3.2.3 并發(fā)癥觀察：經(jīng)皮消融術(shù)的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷、食管損傷、脊髓或神經(jīng)根的損傷等。雖然并發(fā)癥發(fā)生率低，但術(shù)后仍須觀察患者有無(wú)聲嘶、吞咽情況、若反復(fù)出現(xiàn)吞咽疼痛。穿刺點(diǎn)疼痛、燒灼感．則提示可能存在食管損傷，指導(dǎo)患者即刻禁食并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。觀察患者肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)隋況，若患者出現(xiàn)肢體疼痛、麻木及運(yùn)動(dòng)功能障礙[6-7]。應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生做相應(yīng)處理。本組1例患者術(shù)中即覺(jué)得上肢麻木感減輕，但術(shù)后數(shù)小時(shí)后麻木感加重，經(jīng)甘露醇脫水后第3天麻木感基本消失。及時(shí)了解術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、頭暈等癥狀改善情況，以了解手術(shù)效果。

3.2.4 出院后生活指導(dǎo)：術(shù)后堅(jiān)持佩戴頸圍2周，術(shù)后3個(gè)月頸部不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，要求患者避免長(zhǎng)時(shí)間的屈頸位工作，每天堅(jiān)持做頸部保健操，改變不良生活方式對(duì)頸部的影響。必要時(shí)復(fù)查頸椎MR，以了解消融手術(shù)椎間盤(pán)突出變化情況。門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查，繼續(xù)加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療及頸部理療。指導(dǎo)患者出院后的生活方式與工作中頸部的康復(fù)鍛煉。

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