劉暢綜述，李靜審校

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州 121000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (AOPP)是我國(guó)常見(jiàn)的中毒性疾病，發(fā)病急、變化快、死亡率高。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后和血清膽堿酯酶 (ChE)結(jié)合成磷酸化ChE，導(dǎo)致ChE活力下降或消失，引起乙酰膽堿大量蓄積 (Ach)，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過(guò)渡興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。有機(jī)磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭，休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。目前臨床多采用迅速清除毒物、緊急復(fù)蘇、應(yīng)用解毒劑、對(duì)癥處理和中間綜合癥治療這一原則，現(xiàn)將急性有機(jī)磷中毒的治療現(xiàn)狀綜述如下:

1 徹底清除毒物，防止毒物繼續(xù)被吸收

有機(jī)磷中毒的患者立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，至空氣新鮮處。皮膚污染者，迅速脫掉衣服，徹底清洗皮膚及毛發(fā)。口服者要盡早洗胃，據(jù)報(bào)道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中轉(zhuǎn)歸不良者20%與洗胃不徹底有關(guān)，故主張口服時(shí)間長(zhǎng)，病情重者需要反復(fù)多次洗胃［1］。

對(duì)于插管不成功或洗胃不徹底，吸收量大的危重者，切開(kāi)洗胃能更好地清除毒物提高搶救成功率，有切開(kāi)洗胃搶救成功的報(bào)道［2］。但昏迷重度中毒病人，不宜使用麻醉以減少麻醉對(duì)病人呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。洗胃結(jié)束后，一般采用20%甘露醇灌注，也可灌注50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，以消除黏附在胃腸道黏膜的毒物阻止毒物經(jīng)胃腸道黏膜吸收，防止再次中毒。但腎功能不全或昏迷病人不采用硫酸鎂。

2 應(yīng)用特效解毒劑及膽堿酯酶復(fù)能劑

在清除毒物的過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)用ChE復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥治療。傳統(tǒng)治療多給予阿托品和氯磷定解毒，根據(jù)病情調(diào)整用藥量，阿托品用藥時(shí)要在2 h之內(nèi)迅速達(dá)到阿托品化，后逐漸減量并相應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，直至臨床癥狀完全消失，AchE活性持續(xù)穩(wěn)定在50%～60%以上，即可停藥觀察［3］。阿托品是常用的膽堿能抑制劑，具有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效［4］。但由于其生物半衰期短，需短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次用藥，用藥劑量大而不易掌握，極易發(fā)生阿托品中毒或死亡。國(guó)外學(xué)者M(jìn)atsubayshi等［5］研究認(rèn)為由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)應(yīng)用阿托品使M受體數(shù)上調(diào)，除出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿增多，乙酰膽堿在突觸間隙積聚，使機(jī)體產(chǎn)生反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能紊亂，產(chǎn)生阿托品依賴現(xiàn)象。此外，由于阿托品是周圍抗膽堿藥物，無(wú)中樞作用，對(duì)AOPP引起的中樞神經(jīng)癥狀對(duì)抗作用較差。

最近研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)托寧相較于阿托品治療AOPP有更多優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)托寧 (鹽酸戊乙奎醚)是一種新型膽堿受體阻斷藥，對(duì)外周M受體和中樞M、N受體均有作用。但選擇性作用于M受體亞型，對(duì)心率無(wú)明顯影響，較阿托品作用強(qiáng)，有效劑量小，作用時(shí)間更長(zhǎng)，不良反應(yīng)少［6］。長(zhǎng)托寧較強(qiáng)的抗膽堿作用，還可解除血管平滑肌的痙攣，降低外周血管阻力和心臟前負(fù)荷，可以解除氣管平滑肌的痙攣，減輕氣道內(nèi)腺體分泌。對(duì)比長(zhǎng)托寧與阿托品治療有機(jī)磷中毒的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，在用藥次數(shù)、癥狀消失時(shí)間、膽堿酯酶 (ChE)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間方面長(zhǎng)托寧效果更明顯［7］。畢寶林［8］等人研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)托寧治療組和阿托品治療組血清CK－MB和cTnI較治療前均下降，但其下降程度長(zhǎng)托寧組優(yōu)于阿托品組。提示長(zhǎng)托寧可顯著改善AOPP中毒患者的心肌損害，且副作用更小。長(zhǎng)托寧治療AOPP根據(jù)中毒程度給予伍用氯磷定分別肌注。首次給藥劑量，輕度中毒:長(zhǎng)托寧1～2 mg，氯磷定500～1 000 mg;中度中毒:長(zhǎng)托寧2～4 mg，氯磷定1 000～1 500 mg;重度中毒:長(zhǎng)托寧4～6 mg，氯磷定1 500～2 000 mg。首次給藥30 min后查膽堿酯酶活力，如主要中毒癥狀基本消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)到50%～60%，停藥觀察。如中毒癥狀未完全消失和全血膽堿酯酶活力低于50%，再給予首次用藥半量，重復(fù)應(yīng)用氯磷定1 000 mg。之后每1小時(shí)查1次膽堿酯酶活力，根據(jù)中毒癥狀和全血膽堿酯酶活力調(diào)整用藥。由于長(zhǎng)托寧在搶救急性有機(jī)磷中毒中具有見(jiàn)效快、用量小、給藥間隔較大、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的青睞，大有取代阿托品治療AOPP之勢(shì)。

3 輸血療法

有人主張?jiān)贏OPP第3天開(kāi)始采取輸血治療AOPP［9］，輸入新鮮血主要是把ChE輸入人體，輸入新鮮的ChE后，由于其強(qiáng)大的水解功能，能迅速水解乙酰膽堿，并減少阿托品的用量。而解新良［10］認(rèn)為，輸血治療對(duì)搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床意義不大，反而會(huì)因輸血帶來(lái)更大不良反應(yīng)。

4 血液灌流

近年來(lái)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員傾向?qū)OPP患者行血液灌流，有機(jī)磷農(nóng)藥大多含有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對(duì)有機(jī)磷有較高的清除率。阿托品與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用不但可提高治愈率、縮短住院時(shí)間，而且能降低醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，具有良好的社會(huì)效益。血液灌流能讓溶解在血液中的物質(zhì)，尤其是小分子的外源性藥物、毒物吸附到活性炭上，能有效迅速的清楚血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥，阻滯其與ChE結(jié)合。黃楊［11］等人通過(guò)對(duì)灌流器的改進(jìn)，不僅能吸附大分子。脂溶性高的毒物，而且還能清楚過(guò)量釋放的炎癥介質(zhì)，這不僅對(duì)預(yù)防AOPP發(fā)展為MODS起到作用，還能降低患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 中藥注射液

血必凈注射液為棕黃色至棕紅色的澄明液體，主要成分紅花，赤芍，川芎，丹參，當(dāng)歸，輔料為葡萄糖。具有化瘀解毒的功能，主要用于溫?zé)犷惣膊?，癥見(jiàn):發(fā)熱、喘促、心悸、煩燥等瘀毒互結(jié)證，適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。大量研究發(fā)現(xiàn)，血必凈具有拮抗內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)時(shí)空性釋放的作用，也有調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用［12］。李湘民［13］在研究血必凈注射液對(duì)重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者炎癥介質(zhì)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液能有效抑制重度AOPP患者炎癥反應(yīng)過(guò)程，明顯改善SIRS的癥狀，可能對(duì)AOPP患者的治療起著重要協(xié)同作用，但血必凈能否有助于減少阿托品及解磷定的用量，改善AOPP的長(zhǎng)期預(yù)后，還有待進(jìn)一步的研究。

6 對(duì)癥治療

AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢。呼吸衰竭應(yīng)立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素、速尿;休克時(shí)給予升壓藥;腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素;按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥，同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

7 中間綜合癥 (IMS)的治療

IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不患者，應(yīng)立即給予人工機(jī)械通氣，由于IMS一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，絕大多數(shù)患者在很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止，如不及時(shí)給予有效的機(jī)械通氣支持，患者將迅速死亡。同時(shí)應(yīng)用解磷定1.0 g/次，肌注，酌情選擇給藥間隔時(shí)間，連用2～3 d［14－18］。

8 展 望

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診治雖然臨床已總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)此癥的認(rèn)識(shí)仍在不斷深化。我們相信，在合理應(yīng)用傳統(tǒng)的解毒劑抗膽堿藥 (阿托品等)和膽堿酯酶活化劑(肟類)的同時(shí)，采取個(gè)體化、規(guī)范化的治療，以及研究人員的積極探尋，最終必將提高AOPP治愈率，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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