尼科爾斯

(何斌斌 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科)

今年在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志（J Am Coll Cardiol）》上又發(fā)表了一篇針對(duì)他汀類藥物潛在的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果。這項(xiàng)研究（阿托伐他汀治療期間心血管事件減少與新發(fā)糖尿病的比較：基線糖尿病危險(xiǎn)因素的影響）針對(duì)TNT(Treating to New Targets) 試驗(yàn)和IDEAL(Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) 試驗(yàn)的15,056例初始無(wú)糖尿病的冠心病患者，比較了他們之間新發(fā)糖尿病的發(fā)病率與心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)降低情況。這些試驗(yàn)的病人被隨機(jī)分配到高劑量或低劑量的他汀類藥物（80mg阿托伐他汀vs.10mg 阿托伐他汀或20～40mg辛伐他?。Ｄ承┗颊咴诔跏蓟€時(shí)伴有0～1個(gè)新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)因素，而部分患者則伴有2～4個(gè)該類危險(xiǎn)因素（如空腹血糖＞100 mg/dL，高血壓病史，體重指數(shù)＞30kg/m2，以及空腹甘油三酯異常），特別的是，研究者針對(duì)這兩種類型的患者進(jìn)行了差異比較。

基線時(shí)伴有0～1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，在高劑量他汀類藥物組4,407例患者中有142例新發(fā)糖尿病，而低劑量他汀類藥物組4,418例患者中有148例新發(fā)糖尿病。同時(shí)，心血管事件在高劑量組明顯較低?；€時(shí)伴有2～4個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，在高劑量組3,128例患者中有448例新發(fā)糖尿病，低劑量組3,103例患者有368例新發(fā)糖尿病。然而，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)在高劑量組較低劑量組低18%。

觀點(diǎn)

最近的研究表明,他汀類藥物與糖尿病發(fā)病率升高相關(guān)，使得人們對(duì)這兩方面的關(guān)注增加。首先，有些人可能會(huì)擔(dān)心，他汀類藥物的升血糖作用可能會(huì)使個(gè)體有新發(fā)嚴(yán)重慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，有關(guān)之前研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，服用他汀類藥物使糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加9%。此外，糖尿病的發(fā)病似乎有劑量反應(yīng)關(guān)系，與安慰劑或中等劑量他汀類藥物相比，使用他汀類藥物積極治療的患者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大。然而，少部分人認(rèn)為，他汀類藥物提供了重要的心肌保護(hù)作用。因此，第二個(gè)值得關(guān)注的是，雖然糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，一些患者仍會(huì)回避使用他汀類藥物治療，盡管他們有發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)。

目前的研究表明，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)限于已具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。他汀類藥物輕微增加血糖可能足以推動(dòng)高?；颊呖邕^(guò)糖尿病的診斷閾值。畢竟，糖尿病最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)是高血糖，血糖越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。目前我們可以合理地認(rèn)為，他汀類藥物僅在可能會(huì)發(fā)生糖尿病的人群增加糖尿病發(fā)病。除此之外，盡管本研究中包括其他重要的糖尿病危險(xiǎn)因素，例如高密度脂蛋白膽固醇和血壓，但是作者對(duì)它們?cè)诙嘧兞糠治鲋惺欠襁M(jìn)行校正仍然不清楚。如果沒(méi)有，那么與他汀類藥物治療相關(guān)的剩余風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該較低，或當(dāng)更多的模型構(gòu)成時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)不存在。在任何情況下，即便糖尿病發(fā)病率在高劑量他汀類藥物使用者中稍高，關(guān)于糖尿病的診斷也沒(méi)有什么不可思議的。無(wú)論患者是否具有糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)或已確診糖尿病，治療的主要目標(biāo)之一是減少并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，而減少心血管疾病最好的治療是使用他汀類藥物減少低密度脂蛋白膽固醇。