付明俊 孫 忻 侯麗輝

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

淺談多囊卵巢綜合征代謝功能障礙的外科治療

付明俊 孫 忻 侯麗輝

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

多囊卵巢綜合征；代謝功能障礙；減肥手術(shù)

多囊卵巢綜合征 （Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是婦女常見的代謝功能障礙。肥胖是一個(gè)主要因素，對(duì)PCOS女性代謝預(yù)防應(yīng)盡早開始。肥胖增加PCOS患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，必須盡一切努力避免體重增加和肥胖造成的有害影響。在某種情況下，代謝手術(shù)可以解決PCOS重度肥胖婦女的癥狀，恢復(fù)胰島素敏感性，避免長(zhǎng)期發(fā)展為PCOS和病態(tài)肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)作為減肥的新方法不再有嚴(yán)重的副作用，減肥手術(shù)的選擇應(yīng)當(dāng)考慮肥胖的嚴(yán)重性和未來懷孕的可能性。

PCOS是在絕經(jīng)前婦女最常見的內(nèi)分泌障礙性疾病，雄激素過多與持續(xù)性排卵障礙和或卵巢呈多囊形態(tài)，但需排除其他高雄激素血癥的疾病 （如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征等）。代謝紊亂、典型和非典型心血管危險(xiǎn)因素在PCOS婦女初期就已很常見，因此，應(yīng)盡早開始代謝預(yù)防和PCOS的早期診斷。

1 肥胖在PCOS病理生理和代謝功能障礙發(fā)展中的影響

麥卡利斯特和合作者在一系列的實(shí)驗(yàn)中，證明了雄激素由卵巢的卵泡膜細(xì)胞分泌，在細(xì)胞培養(yǎng)中，患PCOS的婦女的卵泡膜細(xì)胞分泌過量的雄激素和類固醇，與無高雄特征PCOS患者相比，其卵泡膜細(xì)胞顯示所有參與雄激素合成酶的表達(dá)增加。

胰島素抵抗和高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致代謝障礙的發(fā)生，在于胰島素刺激促性腺激素從而促進(jìn)卵巢分泌更多的雄激素。因此推測(cè)，這是一個(gè)惡性循環(huán)過程，激素高雄和腹部脂肪沉積，進(jìn)一步促進(jìn)卵巢和腎上腺分泌雄激素，此惡性循環(huán)可能在胎兒的發(fā)育階段就開始產(chǎn)生影響。動(dòng)物模型的產(chǎn)前雄激素化作用，說明在哺乳動(dòng)物中，在子宮內(nèi)接觸過多的雄激素濃度，出生后更容易發(fā)展成腹型肥胖和內(nèi)源性雄激素過剩。家族聚集性表明了PCOS的遺傳基礎(chǔ)。因此，在懷孕期間，PCOS母親的女性胎兒被暴露在高雄激素水平，如果她們繼承了異常機(jī)制，導(dǎo)致雄激素過剩，這次暴露可能導(dǎo)致胎兒在出生后更易發(fā)展為PCOS和腹型肥胖，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示相一致。

患PCOS的婦女生出的女兒臍靜脈中雄激素水平的增高［1］，支持了雄激素過多在胎兒時(shí)期就開始出現(xiàn)的假設(shè)，但其他研究均未能證明這些女孩雄激素水平增加［2］。在這些研究中使用的樣本 （靜脈或混合臍帶血）可能存在一些差異，樣本中可能含有一定量來源于母體的雄激素。進(jìn)一步的研究，使用來自胎兒或新生兒的臍動(dòng)脈血來解決這個(gè)爭(zhēng)議絕對(duì)必要。

2 PCOS代謝功能障礙的外科治療

改變生活方式是治療代謝紊亂的基礎(chǔ)，特別是控制飲食。證據(jù)表明，生活方式干預(yù)可以減輕胰島素抵抗和高雄激素，然而，在糖耐量異?；蜓?、生活質(zhì)量和治療滿意度上卻很少有證據(jù)表明［3］。一般來說，減肥通?？靠刂骑嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)，一般減輕體重的5%～10%，通常不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。藥物治療應(yīng)用二甲雙胍改善PCOS的糖耐量異常和高脂血癥。當(dāng)生活方式干預(yù)和藥物治療均失敗時(shí)，手術(shù)治療肥胖似乎成為一個(gè)替代治療方法。但必須強(qiáng)調(diào)指出，尚未有足夠的證據(jù)表明減肥手術(shù)是普遍治療方法。但數(shù)據(jù)表明減肥手術(shù)治療PCOS肥胖患者是非常有前途的。

幾年前，國(guó)外一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩選36例肥胖婦女接受減肥手術(shù)。其中17例PCOS，3例特發(fā)性高雄激素血癥和14例無高雄激素或卵巢功能障礙。17例PCOS中，11例進(jìn)行膽胰分流術(shù)，4例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。在隨訪中，平均減重 （41±9）kg，或減肥趨于穩(wěn)定。體重減輕后的婦女不足以構(gòu)成PCOS的診斷，多毛癥狀改善或恢復(fù)正常，雄激素水平回到正常范圍。所有患者建立正常月經(jīng)周期、恢復(fù)排卵，10例患者能夠測(cè)量出血清孕酮濃度。在美國(guó)也有類似報(bào)告，腹腔鏡下建立胃旁路。24名PCOS患者在減肥手術(shù)后，多毛明顯改善，體重減輕，21例建立正常月經(jīng)周期，5例恢復(fù)生育能力，大多數(shù)的糖尿病、高血壓和血脂異常也得到一定改善。

減肥手術(shù)最具吸引力、潛在的好處是恢復(fù)PCOS婦女的生育率?？偟膩碚f，嚴(yán)重肥胖的產(chǎn)婦致使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)增加，需要營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生［4］。通過減肥手術(shù)改善有懷孕需求婦女的排卵功能；降低產(chǎn)婦并發(fā)癥，如妊娠糖尿病、先兆子癇，減少圍產(chǎn)期發(fā)病率、早產(chǎn)、低出生體重胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。目前的建議包括：①推遲懷孕至少1年，避免了最初階段的快速重量減輕影響；②為病人定制營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑；③密切隨訪懷孕過程中的胎兒生長(zhǎng)情況。

最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，減肥手術(shù)被常規(guī)用于治療2型糖尿病的中度肥胖 （體重指數(shù)30～40）患者。減肥手術(shù)不局限于嚴(yán)重肥胖者的代謝治療，在中度、病態(tài)肥胖以及PCOS患者代謝障礙治療中不斷探索。

3 小結(jié)

肥胖加重了PCOS代謝功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，考慮到生活方式和飲食控制不可能有效，大多數(shù)藥物治療效果不明顯，減肥手術(shù)應(yīng)被視為一個(gè)有希望的治療肥胖PCOS患者和代謝綜合征的替代治療方法。

［1］Barry JA，Kay AR，Navaratnarajah R，et al.Umbilical vein testosterone in female infants born to mothers with polycystic ovary syndrome is elevated to male levels［J］.J Obstet Gynaecol，2010，30：444-446.

［2］Anderson H，F(xiàn)ogel N，Grebe SK，et al.Infants of women with polycystic ovary syndrome have lower cord blood androstenedione and estradiol levels［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95：2180-2186.

［3］Moran LJ，Hutchison SK，Norman RJ，et al.Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，7：506.

［4］Guelinckx I，Devlieger R，Vansant G.Reproductive outcome after bariatric surgery：a critical review［J］.Hum Reprod Update，2009，15：189-201.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.034

1672-2779（2013）-05-0052-02

（本文校對(duì)：蘇 玲

2013-02-02）