高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師何任教授治療萎縮性胃炎驗(yàn)案賞析

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

何任；醫(yī)案；萎縮性胃炎；中醫(yī)藥療法

國醫(yī)大師何任教授，精研岐黃，師法仲景，勤求古訓(xùn)，博采眾方。在用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難頑疾方面匠心獨(dú)運(yùn)，驗(yàn)識(shí)俱豐，尤其是在治療慢性萎縮性胃炎方面造詣?lì)H深，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)何任教授治療本病驗(yàn)案的賞析，翼以弘揚(yáng)何老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的成因，劉玉啟［1］等認(rèn)為主要是肝氣郁滯，脾虛失運(yùn)，胃氣壅滯為病機(jī)關(guān)鍵。劉汶［2］等認(rèn)為主要是肝胃郁熱所致，由于肝氣犯胃乘脾，脾胃運(yùn)化不健，水谷停留，郁久化熱，灼傷胃絡(luò)，胃體不得濡養(yǎng)漸致胃黏膜萎縮、增生。趙時(shí)雨［3］認(rèn)為本病多是因肝氣郁滯，脾胃虛弱。病機(jī)特征為虛實(shí)夾雜，寒熱互結(jié)，升降失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)。史增信［4］認(rèn)為本病的起因與肝膽脾胃諸臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。由于飲食不節(jié)，情志不舒，素體脾虛，外邪濕熱影響胃失通降；脾失運(yùn)化，濕困中焦，日久蘊(yùn)熱，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，濕熱內(nèi)生發(fā)為本病。病變在胃，與肝膽密切相關(guān)。段彩榮［5］認(rèn)為本病屬中醫(yī)“胃脘痛”，“痞滿”，“嘈雜”等范疇。病因主要是肝郁脾虛，胃氣失和，氣虛血瘀，病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。朱金宏［6］、李仲禧［7］、毛小華［8］、劉啟泉［9］、喬桂鳳［10］、王長洪［11］等通過對(duì)本病的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，認(rèn)為其主要病機(jī)特點(diǎn)為氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)，以脾胃氣陰兩虛為本。葉天士云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”《丹溪心法》云：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”。明確了氣凝、血瘀、痰滯是慢性萎縮性胃炎癌前期病變的重要病機(jī)，論述了由氣到痰到血，終致氣痰瘀并見，結(jié)為窠囊病理過程。李立強(qiáng)［12］、李朝暉［13］、徐海燕［14］等認(rèn)為本病的病機(jī)為肝膽失疏、氣機(jī)不利；肝膽犯脾胃（即木乘土），脾胃失其通降，脾胃又為氣機(jī)升降的樞紐，故肝膽脾胃不和，氣機(jī)升降失調(diào)為其主要病機(jī)。而何老認(rèn)為本病多是因脾虛挾濕，邪熱內(nèi)乘，致脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜，升降失常，氣機(jī)痞結(jié)中焦所致。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，吳曉慧［15］認(rèn)為本病雖然表現(xiàn)為胃腑癥狀，但其根本在脾虛，所以健脾益氣是治本，醒胃是治其標(biāo)。醒胃有化濕醒胃、清熱醒胃、理氣醒胃、滋陰醒胃，只有標(biāo)本兼治，才能使脾胃相互協(xié)調(diào)，升降自如。武志娟［16］等認(rèn)為本病傷及臟腑主要在脾、胃、肝、膽，本病的實(shí)質(zhì)為脾虛兼氣滯、濕熱、血瘀。故治宜寒溫并用，潤燥相濟(jì)，升降得宜，疏肝理氣，清熱化濕，活血祛瘀，使肝氣得疏，氣血得暢，脾胃得健，胃氣得順。周福生［17］認(rèn)為治療本病宜辨明虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施。早期祛邪，謹(jǐn)防傷正，中后期宜溫陽扶正，滋養(yǎng)胃陰。國醫(yī)大師張鏡人［18］認(rèn)為，脾胃升降的生理活動(dòng)，全賴肝膽的疏泄功能，肝膽疏泄功能減退，則脾胃升降秩序失常，治療當(dāng)尊吳鞠通“中焦如衡，非平不安”法則，以寒溫相適，升降并調(diào)，營陰兼顧，虛實(shí)同理為大法。國醫(yī)大師周仲瑛［19］教授認(rèn)為本病證屬肝氣橫逆犯胃，胃虛肝少滋榮。宗“治肝安胃”之意，取酸甘合化法以緩急止痛。對(duì)胃陰不足伴有肝胃不和，經(jīng)投疏肝和胃藥和理氣藥不效者，當(dāng)在酸甘柔潤的基礎(chǔ)上佐以調(diào)氣，不宜再取辛香燥烈之品，以免耗劫肝胃陰液；肝胃兩傷，陰虛尚不明顯者，可取酸甘和化法，用烏梅、白芍和甘草、大棗等以養(yǎng)胃緩肝，不宜過于滋柔。王睿琦［20］等認(rèn)為肝胃氣機(jī)郁滯是其主要病機(jī)，從而表現(xiàn)出肝失疏泄，胃失和降，反復(fù)不解的慢性遷延過程。治宜疏肝和胃，理氣消積，化瘀止痛。而何老認(rèn)為治療本病貴在遵“六腑以通為用，腑病以通為補(bǔ)”，治宜散痞和胃。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，王歡［21］等認(rèn)為治療應(yīng)以益氣健脾為主，輔以理氣消瘀，常用圣和散治療，藥物組成：黨參、沙參、生薏苡仁、半枝蓮、莪術(shù)、砂仁、血竭。經(jīng)多酶乳化流程水提后，制成散劑（1g相當(dāng)于生藥3.2g），6g／次，3次／日，口服。治療150例，總有效率為98.7%。石顯方［22］、王玉成［23］等認(rèn)為本病病邪在胃，治療上應(yīng)以清上溫下，和胃降逆為法，常用黃連湯治療，該方由黃連、桂枝、清半夏、人參、干姜、炙甘草、大棗共7味組成，是調(diào)和寒熱（上熱下寒），平衡陰陽，和中降逆，土木雙醫(yī)的有效方劑。劉豐曉［24］曾用黃連湯治療40例，總有效率為92.5%。楊光成［25］用黃連湯加減治療54例，總有效率為90.7%。董昕東［26］等常用小柴胡湯加黃連治療，藥物組成：柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，清半夏10g，甘草6g，生姜6g，大棗6個(gè)，黃連8g。治療76例，總有效率為90.7%。王亞林［27］等常用半夏瀉心湯加減治療，藥物組成：黨參15g，清半夏10g，黃連8g，黃芩15g，干姜6g，海螵蛸15g，煅牡蠣30g，白芨10g。治療59例，總有效率為96.9%。馬春［28］常從滋補(bǔ)胃陰入手用葉氏養(yǎng)胃湯加減，藥物組成：麥冬15g，生扁豆10g，玉竹10g，生甘草10g，桑葉10g，沙參10g。治療31例，總有效率為90.32%。李紅［29］等認(rèn)為本病以胃濕熱者為多見，常用半夏瀉心湯加減治療，藥物組成：黨參20g，清半夏10g，黃芩12g，黃連8g，紅棗15g，白術(shù)10g，炙甘草8g，山藥20g，白扁豆20g，砂仁8g，神曲15g，蒲公英15g，半枝蓮15g。本方辛開苦降，寒熱并用。方中以黨參、清半夏、茯苓、甘草、山藥、白扁豆、紅棗、砂仁、厚樸等藥健脾益氣，行氣化濕，以黃連、黃芩、蒲公英、半枝蓮清熱祛濕，共奏健脾清熱除濕之功［30］?，F(xiàn)代藥理研究證明，健脾藥可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加胃黏膜的保護(hù)因子和抗病能力，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，防止慢性胃炎的復(fù)發(fā)；配以行氣和胃之藥，以增強(qiáng)療效，緩解胃腸平滑肌痙攣，增加胃動(dòng)力，促進(jìn)胃腸排空和吸收［31］。而蒲公英、黃連、黃芩、半枝蓮有殺滅HP及顯著的抗炙、利膽作用，因此對(duì)慢性胃炎胃黏膜的修復(fù)有明顯的促進(jìn)作用［30］。李壽山［32］常用疏肝消痞湯治療，藥物組成：柴胡25g，炒白芍15g，枳實(shí)15g，川芎15g，香附15g，陳皮15g，厚樸15g，佛手15g，甘草10g。本方疏肝理氣，和胃止痛，對(duì)治療慢性萎縮性胃炎有良好效果。丁家祥［33］等常用滋腎養(yǎng)胃法治療，在臨床上多以六味地黃丸加減，藥物組成：生地黃15g，山萸肉10g，淮山藥15g，澤瀉10g，牡丹皮10g，云茯苓10g，北沙參10g，麥冬10g，玉竹10g，川石斛10g，杭白芍15g。治療35例，總有效率為94%。謝晶日［34］認(rèn)為在治療時(shí)宜理氣通降，以助脾胃。因脾胃同居中焦，互為表里，同為后天之本。胃主受納，脾主運(yùn)化?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”。二者只有升降相互為用，升清降濁，相反相成，才能維持機(jī)體內(nèi)部的相對(duì)平衡。正如《臨證指南醫(yī)案》云：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和，脾太陰之土，得陽始運(yùn)；陽明胃土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤。”因此主張氣虛者以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等為主，以恢復(fù)脾胃的正常生理功能，使脾升胃降，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，氣血生化有源，則病邪可祛。另外，理氣藥多為辛香溫燥之品，本病因其病程較長，往往氣陰兩傷，應(yīng)用不當(dāng)反而加重陰虛助熱。理氣藥宜謹(jǐn)慎選用，視是否有陰虛而定，如伴有陰虛者則應(yīng)避免或少用香燥之品，而宜選用如枳殼、紫蘇、佛手、香櫞等理氣不傷陰之品。國醫(yī)大師朱良春［35］認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是一種慢性消耗性疾病。蓋胃為五臟六腑之海，氣血生化之源，胃病則化源匱乏，氣衰無力，血必因之瘀阻，因此常呈胃氣虛衰，瘀阻作痛之候。因此主張此病證應(yīng)選益氣活血、化瘀生新之品，方能奏養(yǎng)正消瘀止痛之功。常用自擬胃安散治療，藥物組成：生黃芪、莪術(shù)、黨參、懷山藥、雞內(nèi)金、炙刺猬皮、生蒲黃、五靈脂、徐長卿、炮山甲、玉蝴蝶、鳳凰衣、甘草。共研細(xì)末，每服3g，1日1次，食前半小時(shí)開水沖服。方中黃芪、莪術(shù)為君藥，朱老認(rèn)為“黃芪能補(bǔ)五臟之虛，莪術(shù)善于行氣、破瘀、消積。莪術(shù)與黃芪同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消于無形。因?yàn)辄S芪得莪術(shù)流通之性，補(bǔ)氣不壅中；莪術(shù)得黃芪之氣旺，攻破而不傷正。兩藥相伍，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，相得益彰。黨參、山藥助黃芪益氣養(yǎng)胃，健脾助運(yùn)。雞內(nèi)金、刺猬皮、炮穿山甲、蒲黃、五靈脂助莪術(shù)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)慢性萎縮性胃炎的病理改變有明顯的治療作用，能改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)代謝，有利于胃黏膜炎癥的吸收，萎縮腺體的恢復(fù)、腸上皮化生和不典型增生的消退。雞內(nèi)金還有健脾開胃，消化食積之功，現(xiàn)代藥理研究表明，口服雞內(nèi)金后，胃液分泌量、酸度及消化力三者，均見增多。徐長卿善于行氣消脹，緩急止痛。鳳凰衣、玉蝴蝶二藥有養(yǎng)陰清肺之功，除治久咳、咽痛、音啞外，還有補(bǔ)虛寬中，保護(hù)胃黏膜及促進(jìn)食欲之功。全方益氣消瘀，和胃止痛，此為基本方，偏陰虛者加北沙參、麥門冬、生白芍；偏陽虛者加高良姜、炒白術(shù)、蓽茇。治療本證，屢屢獲效。而何老常用自擬舒胃飲加減治療。

4 驗(yàn)案欣賞

男，45歲。2006年6月5日初診。自述有慢性萎縮性胃炎3年，間斷服中藥、西藥，腹脹痛時(shí)好時(shí)壞。近半年來，脘脹、口苦，大便偏稀，不成形，口臭，舌紅苔厚，脈濡。方用自制舒胃飲加減，處方：太子參20g，厚樸10g，姜半夏10g，黃芩10g，黃連4g，干姜6g，白扁豆衣30g，延胡索20g，白芍15g，生甘草6g，川棟子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，平地木10g。煎服，每日1劑。

前后共服50劑，胃鏡示慢性淺表性胃炎，諸癥皆瘥［36］。

5 大師心法

5.1 辛開苦降散結(jié)除痞 從本驗(yàn)案脈證可知，該患者病程長達(dá)三年有余，久病多虛，其病性屬虛，然癥見脘腹脹滿，胃氣不暢，其病標(biāo)屬實(shí)；脈證中口苦、舌紅為有熱之候，而苔厚、脈濡卻又為內(nèi)有寒濕之象。脈證合參，該證的病機(jī)關(guān)鍵為虛實(shí)夾雜，寒熱互結(jié)，腸胃不利。病位在胃，與肝、脾、大腸關(guān)系密切。由于寒熱互結(jié)于中，脾胃健運(yùn)失職，升降不能，胃腑不通，大腸不利，故出現(xiàn)上見口苦，口噦，中見脘腹脹滿，下見大便溏瀉等虛實(shí)夾雜證。由此可見，本脈證屬于典型的張仲景所謂的“痞、嘔、利”三證倶符之半夏瀉心湯證。所以熟諳醫(yī)圣仲景心法的何老在方中首先配伍了半夏瀉心湯（清半夏、黃芩、干姜、黃連、甘草、大棗）。方中清半夏味辛苦歸經(jīng)入胃，辛開散結(jié)，苦降止嘔，以除脘脹痞滿嘔噦為君；以干姜辛溫祛寒，黃芩、黃連苦寒泄熱為臣；太子參、甘草補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥為佐使。輔以厚樸味辛苦性溫歸經(jīng)脾胃、大腸，本品芬芳馥郁，性溫而燥，一可行脾胃氣分之滯，化中焦郁滯之濕，行氣消脹，醒脾化濕；二可苦降瀉實(shí)，行氣消脹，導(dǎo)滯除痞，以破脘腹內(nèi)留之滯，導(dǎo)胃腸停滯之積；三可溫中止痛，散胸腹一切陰凝滯氣，溫中瀉滿行氣止痛。白扁豆甘淡性平歸經(jīng)脾胃，本品甘平氣香，能疏脾升胃，化清降濁。諸藥相配，寒熱并用，辛苦共進(jìn)，補(bǔ)瀉同施，共奏瀉心（開胃）消痞，補(bǔ)中扶正，調(diào)和寒熱之功。寒熱除，腸胃通，正氣復(fù)，諸證自愈。

5.2 疏肝泄熱行氣止痛 由于本病多因肝氣郁結(jié)，日久化火，肝火犯胃，肝胃不和而致。故多伴有肝胃不和，氣機(jī)郁滯，氣壅血瘀之證。治宜疏肝泄熱，行氣止痛。所以何老在方中配用了治療肝氣郁滯、氣郁化火所致胸腹脅肋諸痛之名方金鈴子散。方中川棟子味苦性寒歸經(jīng)入肝，本品性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除濕熱?！墩渲槟摇罚骸爸魃舷虏扛雇矗谋┩?。”延胡索味辛苦性溫歸經(jīng)肝胃、本品溫而和暢，辛潤走散，能暢血脈、消瘀血、散滯氣、行壅結(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛?！侗静菥V目》：“玄胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的、妙不可言?！薄侗静萸笳妗罚骸把雍?，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達(dá)，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨(dú)行功多?！彼?，何老在方中以金鈴子清熱行氣，泄氣分之熱以止痛，延胡索活血行氣，行血分之滯而止痛。二藥合用，疏肝泄熱，行氣止痛，而尤善于止痛。肝火清，氣滯散，血脈暢，其痛自止。

5.3 緩中補(bǔ)虛柔肝止痛 由于肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，氣機(jī)壅滯，脈絡(luò)不通，故本證常表現(xiàn)為脘腹脹痛，治宜緩中補(bǔ)虛，柔肝止痛。所以何老在方中又配伍了醫(yī)圣仲景緩急止痛之名方芍藥甘草湯。方中芍藥味苦酸性微寒歸經(jīng)肝脾，本品苦酸陰柔，入肝經(jīng)血分，一可化陰補(bǔ)血，和營斂陰，補(bǔ)肝血而養(yǎng)筋脈，斂陰精以和營衛(wèi)，為肝家要藥；二能補(bǔ)能瀉，補(bǔ)肝血、斂肝陽、疏脾土，調(diào)肝血以緩攣急，舒筋脈以柔肝止痛。故該藥常用來治療各種疼痛，如治療肝郁血虛脅痛之逍遙散，常與柴胡、當(dāng)歸同用；治療氣郁肝脾不和泄痢腹痛之四逆散，常與柴胡、枳實(shí)、甘草、木香配伍；治療肝郁血滯、濕阻而致痛經(jīng)、妊娠腹痛之當(dāng)歸芍藥散、常與當(dāng)歸、川芎配伍；治療濕熱痢疾之腹痛之芍藥湯，常與當(dāng)歸、黃芩、黃連配伍?！侗静輦湟罚骸把a(bǔ)血，瀉肝、益脾、斂肝陰，治血虛之腹痛。”甘草味甘性平歸十二經(jīng)，本品味厚氣濃，能益氣補(bǔ)虛，緩中健脾，通行百脈，滋養(yǎng)五臟，調(diào)和諸藥，固護(hù)正氣。《本草正》：“甘草，味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速。”二藥相伍，疏肝理脾，和里緩急，共奏緩中補(bǔ)虛，柔肝止痛之功。肝氣舒，脾氣和，筋脈暢，其痛自止。

5.4 清熱利濕和胃降逆 由于肝經(jīng)有郁，郁而化火；脾經(jīng)有虛，虛而生濕；胃氣不降，虛而上逆。故病機(jī)中又有濕熱壅滯，胃氣上逆，因此癥見口苦、大便偏稀、不成形、口噦、舌紅苔厚。治宜清熱利濕，和胃降逆。所以何老在方中又配伍了蒲公英、平地木、沉香曲這三味藥物。蒲公英味苦甘性寒歸經(jīng)肝胃，能解火郁、化熱毒、泄?jié)駸帷⑸?、通絡(luò)道、消癰腫，且其性平和，有苦瀉而不傷正，清熱而不傷陰之特點(diǎn)。平地本味甘性平歸經(jīng)肝脾，性主走散、能散瘀血、消癥瘕，和血止痛。沉香味辛苦性微溫歸經(jīng)脾胃，可行氣止痛，降逆止噦。三藥相伍，溫潤平和，清中有降、共奏消熱利濕，和胃降逆之功。濕熱祛，胃氣和，諸證自愈。

綜上所述，何老治療此驗(yàn)案，辨證精心，診察入微，立法嚴(yán)謹(jǐn)，組方慎密，配伍巧妙，理法方藥一線貫穿。由于藥證相符，故效如桴鼓，如此之沉疴痼疾，二月之內(nèi)竟收奇效。

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1672-2779（2013）-05-0008-03

蘇 玲

2013-02-18）