田友山 房玉河

1.高唐縣人民醫(yī)院特檢科，山東聊城 252800；2.高唐縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東聊城 252800

腎結(jié)石是臨床上比較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，雖然是一種預(yù)后較好的良性病癥，但是對患者的身體狀況會造成很不好的影響，例如阻塞尿道使患者尿液排出有困難，造成患者腎積水，如果是很嚴(yán)重的情況還會患上尿毒癥[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，我國在這方面病癥的治療中也積極的引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，給腎結(jié)石患者帶來了福音。近年來我院泌尿外科采用了超聲引導(dǎo)方法，在患者的體內(nèi)建立適合經(jīng)皮腎鏡的工作通道，對腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，據(jù)數(shù)年來臨床觀察的數(shù)據(jù)顯示，該法的治療效果比較滿意，現(xiàn)在進(jìn)行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2012年3月到我院進(jìn)行腎結(jié)石治療的患者共250例，其中男士158例，女士92例。年齡分布在16～75歲。結(jié)石位于左腎的患者131例，右腎112例，雙側(cè)腎7例。在250例患者中并發(fā)了不同程度腎積液的患者有214例; 其他患有糖尿病、原發(fā)性高血壓等病癥的患者有 36 例。在術(shù)前根據(jù)患者的情況，250例患者都進(jìn)行了靜脈尿路造影( IVU)、B超，有的患者還進(jìn)行了CT檢查進(jìn)行確診。這250例腎結(jié)石患者的年齡、性別均沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。

1.2 相關(guān)的儀器與設(shè)備

經(jīng)皮腎鏡、超聲診斷儀、輸尿管鏡 、聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)、鈥激光碎石機、膀胱鏡、電視設(shè)備、CT、彩色超聲、18 G 腎穿刺套管針，筋膜擴(kuò)張器，加硬的超滑金屬導(dǎo)絲

1.3 手術(shù)與方法

首先對治療的患者進(jìn)行全身麻醉，待麻醉劑發(fā)揮效用以后，先取截石的具體位置，將側(cè)輸尿管采用逆行方法插入 6 F 輸尿管導(dǎo)管直到到達(dá)腎盂并留置在患者體內(nèi)，然后改變患者的臥姿，進(jìn)行俯臥，并在患者的腹下部放一個較為柔軟的枕頭，使患者的腰部略微成弧形并保持?；颊咧杏械哪I部沒有出現(xiàn)積水或者積水的癥狀不是很明晰的情況，這樣在穿刺的過程中會出現(xiàn)不便，所以醫(yī)生需要將生理鹽水注入患者的腎內(nèi)形成人工的腎積水。然后將超聲探頭進(jìn)行消毒處理，從第12 肋緣下以及從腋后線到肩胛的下角線區(qū)間的體區(qū)進(jìn)行掃查，搞清楚患者發(fā)病的腎區(qū)的具體位置、大小、和結(jié)石塊的大小等重要的信息，選擇好接下來要進(jìn)行穿刺的通道并對通道的組織進(jìn)行排查以保證良好的穿刺環(huán)境，最后準(zhǔn)確定位目標(biāo)腎盂以及穿刺的方向、詳細(xì)的位置和角度、深度。做好術(shù)前的一切準(zhǔn)備之后，將18G 穿刺針在超聲診斷儀的引導(dǎo)下按照既定的穿刺位置進(jìn)入目標(biāo)腎盂。如果針孔有積液流出就表明穿刺已經(jīng)成功了，同時在針孔放入安全導(dǎo)絲，并以穿刺點為中心將患者的皮膚切開 6～10 mm的口，并利用筋膜擴(kuò)張管自 6F 至 16F 依次進(jìn)行擴(kuò)張，建立起一個合適的工作通道，接著將事先消過毒的腎鏡置入通道內(nèi)，查找患者患腎的結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

2 結(jié)果

250例患者中有243例患者都能夠順利進(jìn)行穿刺并建立了通道，成功進(jìn)行了第一期碎石手術(shù)；其中有7例患者在建立通道的過程中因為穿刺出血，干擾了腎鏡視野的清晰度，所以對其進(jìn)行了第二期的碎石手術(shù)。250例患者穿刺的時間均控制在10～25min內(nèi)，手術(shù)持續(xù)的時間都在50～135min內(nèi)。術(shù)后一周，逐一對患者進(jìn)行B超復(fù)查，在所有觀察的250例患者中，有36例患者在手術(shù)中沒有完成結(jié)實清除，全組患者的結(jié)實清除率達(dá)到了85.6%（214/250）,并且在214例完成結(jié)實清除手術(shù)的患者中，均沒有出現(xiàn)諸如胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂等并發(fā)癥，預(yù)后較為良好。

3 討論

近些年來，泌尿結(jié)石的發(fā)病人群越來越多，其中最為常見的就是腎結(jié)石。在發(fā)達(dá)國家，開放手術(shù)治療泌尿結(jié)石正逐漸被體外震波碎石術(shù)和PCNL等方法所取代。在臨床中PCNL因其具有良好的療效、較小的創(chuàng)傷、較廣的適應(yīng)癥而在泌尿外科中收到醫(yī)患人員的喜愛[2]。而在，在行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石需要特別注意的是皮腎通道直接關(guān)乎治療的成效[3]。

一般來說，在臨床中，對皮腎通道的建立可以選擇X線和超聲進(jìn)行引導(dǎo)，其中，X線所具有的定位精準(zhǔn)、顯現(xiàn)圖像清晰、，可以清楚觀看病變部位的相關(guān)情況等優(yōu)點而獲得一定的臨床應(yīng)用。但是X線無法提供腎集合系統(tǒng)和結(jié)石的立體空間信息，無法確保穿刺角度的準(zhǔn)確性。特別需要指出的是X線無法顯示腎實質(zhì)的厚度和穿刺通道的組織結(jié)構(gòu)，從而可能導(dǎo)致術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。

與X線相比，超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢主要在以下幾個方面：①實現(xiàn)多角度連續(xù)掃查，提供腎集合系統(tǒng)和結(jié)石的立體空間信息。②動態(tài)監(jiān)測進(jìn)針方向和所達(dá)及部位，確保穿刺角度的準(zhǔn)確性。③顯示腎實質(zhì)的厚度和穿刺通道的組織結(jié)構(gòu)，確保術(shù)中或者術(shù)后不會出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險。④引導(dǎo)穿刺支架固定，確保穿刺線路正常穩(wěn)步前進(jìn)。⑤對于醫(yī)生和患者而言，超聲引導(dǎo)穿刺不會產(chǎn)生放射性傷害，因此有利于多次重復(fù)進(jìn)行。但是，超聲引導(dǎo)穿刺的主要缺陷在于在穿刺中容易由于塑料擴(kuò)張器的顯現(xiàn)困難而傷及深部組織[5]。另者，超聲穿刺在肥胖患者身上的圖像顯示模糊。此外，超聲穿刺受到腎盂氣體的干擾而難以及時有效判斷出結(jié)石的殘留情況[6]。在本組研究對象中，250例患者中只有36例患者在手術(shù)中沒有完成結(jié)實清除，全組患者的結(jié)實清除率達(dá)到了85.6%。并且在214例完成結(jié)實清除手術(shù)的患者中，均沒有出現(xiàn)諸如胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂等并發(fā)癥，預(yù)后較為良好。

通過本組患者超聲引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的臨床治療，筆者認(rèn)為在穿刺的時候首先要確定擴(kuò)張器尖端所能達(dá)及的深度，在操作的時候要采取輕柔的手法來選擇12 肋緣下、腋后線至肩胛下角線之間區(qū)域作為穿刺點的選擇。此外，為了確保肥胖患者的圖像顯示清晰，可以調(diào)節(jié)超聲增益。在治療中，外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生需要密切配合可以準(zhǔn)確確定穿刺點。

綜上可知，超聲引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡工作通道具因其簡單安全、創(chuàng)傷小、成功率高等而值得在臨床中推廣，這不僅有利于患者病情的好轉(zhuǎn)，而且可以提高醫(yī)院的聲譽，進(jìn)而使醫(yī)院獲得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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