董志永

阜寧縣人民醫(yī)院CT磁共振診斷中心，江蘇鹽城 224400

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC），是比較常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的2%~3%。起源于腎臟的腎小管或集合管的上皮細(xì)胞，具有不同的病理類型。其發(fā)病原因目前還不十分明確，可能與多種因素有關(guān)，病人往往就診時(shí)已是進(jìn)展期。因而其早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療成為現(xiàn)代泌尿科和影像科醫(yī)生研究的重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像主要的檢查手段：B超、CT、磁共振對(duì)該病都有一定的診斷價(jià)值。近年來，由于CT的逐漸普及，其良好的顯示效果和較高的診斷率使得CT在腎細(xì)胞CA診斷中的作用更加受到重視，而成為研究的重點(diǎn)。

1 臨床資料

39例病人，男性24例，女性15例，年齡37~71歲。有典型的無痛性血尿病人21例，有10例病人偶感腰部脹痛不適，余8例病人無明顯自覺癥狀，為腹部一般性檢查而發(fā)現(xiàn)。CT檢查前均已行B超檢查。CT檢查后，有10例病人行磁共振掃描。

2 方法

本次研究所用螺旋C T機(jī)型為6排荷蘭飛利浦C T機(jī)（BRILLANCE6）。按照一般腎臟檢查腹部準(zhǔn)備：檢查者均空腹6小時(shí)以上，掃描前飲用1000~1500 mL清水，并經(jīng)肌肉注射4 mL 6452（山莨菪堿）行低張準(zhǔn)備。所有病人均簽署碘對(duì)比劑注射知情同意書，經(jīng)過靜脈注入造影劑碘海醇100 m L，先平掃，再進(jìn)行腎臟三期增強(qiáng)掃描：皮質(zhì)期（開始注藥后30~45 s），髓質(zhì)期（100~120 s），排泄期（5~10 min）。

3 結(jié)果

39例病人經(jīng)過病理證實(shí)，其中小腎癌3例，囊性腎癌1例，進(jìn)展期腎癌35例。CT均做出了腎細(xì)胞CA的提示性診斷，具有極高的診斷價(jià)值。39例病人中，有28例B超提示腎CA的可能。磁共振均在CT檢查后進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)有數(shù)例病人有假包膜、癌栓、淋巴結(jié)增大等。

4 討論

4.1 一般情況

腎細(xì)胞CA通常表現(xiàn)為腎內(nèi)單發(fā)腫塊，極少數(shù)為多發(fā)，呈類圓形亦或?yàn)榉秩~狀，比較特殊的類型有囊性腎癌或小腎癌。除體積較小的腎癌腫塊外，經(jīng)常給腎臟的外形造成改變。本次39例病人中，癌腫最大徑≤3 cm者3例，＞3～6 cm者12例，＞6～9 cm者16例，＞9 cm者8例。39例病人中，單發(fā)腫塊36例，2例為2處病灶，1例為3處病灶。

4.2 平掃特點(diǎn)

腎細(xì)胞CA平掃時(shí)密度常不均勻，往往有出血、壞死、或者囊變等[1]。在本次39例病人中，平掃時(shí)，19例呈等密度，6例呈高混雜密度，14例呈低混雜密度。有8例病灶造成腎臟輪廓外突。13例病灶中出現(xiàn)鈣化，鈣化有散在、弧狀、點(diǎn)片樣等多種形態(tài)，其中散在鈣化7例、弧狀鈣化4例、點(diǎn)片樣鈣化2例。

4.3 增強(qiáng)表現(xiàn)

增強(qiáng)檢查通常呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化，具有典型表現(xiàn)。腎細(xì)胞CA的強(qiáng)化特點(diǎn)往往與組織學(xué)亞型有關(guān)。如常見的透明細(xì)胞癌表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”型。乳頭狀或嫌色細(xì)胞型增強(qiáng)后呈現(xiàn)“緩慢升高”型[2]。本次39例病人中，在CT增強(qiáng)掃描上皮質(zhì)期27例腫塊呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化（20~40HU以上）；8例強(qiáng)化程度稍低，低于腎皮質(zhì)但高于髓質(zhì)，除1例彌漫性強(qiáng)化外余均呈局灶性強(qiáng)化；4例強(qiáng)化等或低于正常髓質(zhì)。實(shí)質(zhì)期和腎盂期腫瘤強(qiáng)化已經(jīng)不明顯。

4.4 侵犯鄰近器官和轉(zhuǎn)移情況

由于腎細(xì)胞CA早期癥狀往往不明顯，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)更多的為進(jìn)展期腫瘤，可見其累及腎竇、向腎外侵犯，進(jìn)而累及腎外器官。常常可在腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘤栓，增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為充盈缺損。本次39例病人中27例未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，13例邊緣清晰有假包膜；12例發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例中包括有腔靜脈癌栓4例、腎靜脈癌栓3例、腎門及腹膜后淋巴結(jié)增大3例、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移2例。

一般來說，超聲和CT對(duì)腎內(nèi)腫塊（>3 cm）的發(fā)現(xiàn)能力差別不明顯，但在腎內(nèi)小腫塊的顯示上，CT尤其是薄層CT明顯占優(yōu)。本文所總結(jié)的39例病人中，CT均能發(fā)現(xiàn)腫塊（其中包括不典型的小腎癌和囊性腎癌），優(yōu)于超聲檢查。CT可以準(zhǔn)確、細(xì)致地反映腫塊邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、各部分CT值、鈣化灶形態(tài)及部位、囊性成分、腫塊壁及分隔的形態(tài)與厚度、壁結(jié)節(jié)的形態(tài)和數(shù)目，并且在增強(qiáng)掃描的不同時(shí)期觀察腫塊組織、壁結(jié)節(jié)、分隔組織的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程，以此幫助區(qū)分腫塊良、惡性。通過CT平掃、增強(qiáng)表現(xiàn)以及侵犯臨近器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況分析，比較容易做出腎細(xì)胞CA的診斷[3]。

在與其它影像學(xué)檢查手段的比較上，我們認(rèn)為，對(duì)于腎細(xì)胞癌，超聲只作為一種初次篩查的手段，所有病人均應(yīng)當(dāng)行CT平掃和增強(qiáng)掃描，不但能大致評(píng)估腎細(xì)胞癌的組織學(xué)亞型，且能準(zhǔn)確的顯示腫瘤的范圍，有利于腫瘤的病理分期，為臨床治療和預(yù)后提供權(quán)威依據(jù)。MRI可作為一種有效補(bǔ)充手段，對(duì)CT顯示不佳的假包膜、癌栓、血管侵犯情況提供更多的有價(jià)值信息?？傊?，在腎細(xì)胞CA的影像診斷上，確立以CT為主要手段，B超和磁共振為補(bǔ)充，基本滿足了臨床需求。

[1]張京剛，王希明，胡春洪，等.乳頭狀腎細(xì)胞CA的CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011（6）：627-630.

[2]周建軍，周康榮，曾蒙蘇，等.多房囊性腎細(xì)胞癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007（11）：796-799.

[3]陳俊，陸艷艷，陳宏偉，等.含囊性成分的腎臟腫瘤的綜合影像學(xué)診斷與鑒別[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012（4）：563-566.