原慧榮 李金柱

吉林市腫瘤醫(yī)院放射治療科，吉林省吉林市 132002

直腸癌是常見的惡性腫瘤，在歐美國家直腸癌發(fā)病率很高，占全部惡性腫瘤的第3位，我國為第4位，近年來由于生活水平的提高，直腸癌在我國發(fā)病率有上升趨勢[1]。手術(shù)是直腸癌根治性的治療手段，但術(shù)后復發(fā)率高，有研究表明25%~50%的復發(fā)直腸癌患者死于局部未控，因此積極治療有可能緩解病情或得以長期生存。我們采用苦參注射液聯(lián)合放化療治療術(shù)后復發(fā)直腸癌，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007—2010年該科收治38例術(shù)后復發(fā)直腸癌患者，男25例，女13例，年齡30~71歲，平均52歲，全部行直腸癌根治術(shù)，其中Dixon術(shù)25例，Mile‘s術(shù)13例，病理類型中分化腺癌15例，低分化腺癌9例，高分化腺癌11例，應用UIJJ的TNM分期T2N0M0 2例，T2N1M0 5例，T3N0M0 13例，T3N1M0 10例，T4N1M0 5例，T4N2M0 3例，術(shù)后放化療12例，術(shù)后放療6例，術(shù)后化療11例，術(shù)后未行任何治療9例，術(shù)后距離復發(fā)時間6~39個月，平均21個月。術(shù)后放療劑量≤50Gy。治療前血CEA增高者29例，所有患者均有經(jīng)過超聲、CT、MRI證實可測量盆腔復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，除外遠處轉(zhuǎn)移?；颊逰PS評分≥70分，心、肝、肺、腎功能正常，疼痛應用視覺模擬評分法評定疼痛程度。預計生存時間＞6個月。

1.2 治療方法

①3DCRT：采用6MVX線，俯臥位負壓墊固定體位，定位前1小時排空膀胱，20%泛影葡胺20 mL＋加清水800~1200 mL飲入充盈膀胱，平靜呼吸下增強掃描，層厚5 mm，將CT掃描圖像傳至治療計劃系統(tǒng)，由放療科醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同勾畫靶體積和危及器官。在CT上勾畫GTV，GTV外放10 mm為CTV，CTV外放5 mm為PTV。設計5~6個共面適形照射野，90%等劑量曲線包括PTV，PTV1.8~2.0Gy/次，5次/周，總劑量DT55-65Gy，對于術(shù)后行放療者，總劑量限定在55Gy，未行放療者在60~65Gy，危及器官劑量限定：股骨頭V50≤5%，膀胱V50≤15%，小腸V50≤10%。②化療方案：放療開始第一天應用洛鉑50 mg/m2，靜脈滴注，第一天，替吉奧膠囊40 mg/m2口服，2次/d，第1~14天，停藥1周，3周為一療程，化療同時予保肝、止吐、支持治療。放療結(jié)束再行2周期化療。③復方苦參注射液20 mL靜脈滴注，1次／d，連用15 d為一個周期，休息5 d，進行下一周期，連用3周期為一療程。

1.3 療效及毒副反應評價

治療結(jié)束后3個月行超聲、CT、|MRI評價近期療效，療效評價標準按照WHO實體瘤評價標準分為完全緩解（PR），部分緩解（CR），無變化（NC）和進展（PD），CR＋PR為有效，毒副反應評價按照RTOG放射反應評價標準.抗癌藥按WHO常見毒性標準進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 1 3.0軟件進行統(tǒng)計分析，Kaplan-Meier法計算生存率和局部控制率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

CR率21%（8例），PR率60.5%（26例），NC率7.9%（3例），PD率2.6%（1例）.CEA下降50%以下者29例，占78%，癥狀消失和改善35例，占92%。

2.2 生存率

全組1、2年生存率分別為81%、49%，1、2年局控率分別為75%、48%。

2.3 不良反應

38例患者治療后不良反應為血液學毒性、胃腸道反應、放射性皮膚反應。消化道反應主要為惡心、嘔吐、腹瀉，與對癥處理后癥狀緩解。血液學毒性主要為中性粒細胞減少和血小板減少，予人粒細胞集落刺激因子治療后均完成治療。放射性直腸炎和皮膚損傷在既往有放療者中發(fā)生率為55.6%（10/18），均為1~2級，急性膀胱炎2例。

3 討論

直腸癌術(shù)后局部復發(fā)病人多數(shù)無手術(shù)機會，復發(fā)病人往往有骶叢神經(jīng)刺激癥狀，如會陰部疼痛下墜，臀部及下肢痛，便血和血性分泌物增多等，局部放射治療可以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。同步化療既能放療增敏，又可預防遠處轉(zhuǎn)移，聯(lián)合應用純中藥抗腫瘤制劑復方苦參注射液[2]具有抑制腫瘤，緩解癌痛，減低放化療毒性的功效，提高局部控制率。

洛鉑是第三代鉑類抗癌藥物，對多種腫瘤具有強于順鉑的抗癌活性，對耐順鉑細胞系仍有一定的細胞毒作用，腎毒性較低。主要毒性為骨髓造血抑制。不良反應較順鉑明顯減輕。替吉奧是一種氟尿密啶衍生物口服抗癌劑，包括替加氟和吉美嘧啶及奧替拉西。替加氟是5-Fu的前體藥物，具有優(yōu)良的口服生物利用度，能在活體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu發(fā)揮抗腫瘤作用[3]。吉美嘧啶能夠抑制在二氫嘧啶脫氫酶作用下從替加氟釋放出來的5-Fu的分解代謝，有助于延長血中和腫瘤組織中5-Fu有效深度。奧替拉西能夠阻斷5-Fu的磷酸化，口服給藥之后在胃腸組織中具有很高的分布濃度，影響5-Fu在胃腸道的分布，降低5－Fu毒性的作用。替吉奧與5-Fu相比具有以下優(yōu)勢：①維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。復方苦參注射液是純中藥抗腫瘤制劑，主要成分為苦參、土茯苓、山慈姑、五靈脂和何首烏等，其主要作用機制：①直接殺傷腫瘤細胞；②直接作用與靶細胞的DNA而發(fā)揮抗腫瘤作用；③通過影響細胞周期而發(fā)揮抗腫瘤作用；④可以誘導腫瘤細胞產(chǎn)生凋亡[4]。大量臨床研究表明，復方苦參注射液在術(shù)后放療、聯(lián)合放療以及聯(lián)合化療治療腫瘤方面具有抑制腫瘤，緩解癌痛，減低放化療毒性的功效。筆者應用3DCRT、體位采用俯臥位，較常規(guī)放療90%等劑量曲線包括的小腸和膀胱體積明顯減少[5]，特別對有放療史者，減輕了急性和晚期并發(fā)癥。同步化療應用洛鉑+替吉奧方案，劑量比單獨化療方案適當減少，同時應用復方苦參注射液，增加放化療敏感性，提高局部控制率。

總之，復方苦參注射液+三維適形放療同步聯(lián)合洛鉑及替吉奧化療，可作為術(shù)后局部復發(fā)直腸癌的選擇治療手段，患者耐受性好，療效肯定，可明顯改善患者的生存質(zhì)量，延長生存期，值得臨床進一步研究和推廣。

[1]谷銑之.腫瘤放射治療學[M].4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002：855.

[2]陳建清，唐耀華，吳曉安.復方苦參注射液治療癌痛的療效觀察[J].四川腫瘤防治，2002，15（4）：236-237.

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[4]孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：143.

[5]錢立庭，金大偉，劉新帆，等.直腸癌術(shù)后輔助放療不同照射技術(shù)劑量學研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2005（6）：483-486.