周 晶 李春旺 定明艷 張小芳 劉一帆

湖南省兒童醫(yī)院泌尿外一科，湖南長沙410007

腎母細胞瘤(Nephroblastoma)又稱腎胚胎瘤、Wilms’s瘤，是兒童泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一[1]。該病具有生長迅速，早期不易發(fā)現等特點。手術前后化療是治療該病的主要手段。經動脈化療栓塞術(TACE)是臨床上兒童腎母細胞瘤術前常用的化療方法，該方法具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可提高腫瘤手術切除率等優(yōu)點[2]。我院自2011—2013年先后對10例腎母細胞瘤兒童外科手術前進行TACE治療，療效良好，現將TACE前后的護理工作總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

10例腎母細胞瘤患兒中，其中男孩7例、女孩3例，年齡11個月～3歲、平均(1.7±0.6)歲。病程1～6個月。主要臨床表現為無痛性腹部腫塊（6例），另外4例患兒因肉眼血尿入院。入院后影像學檢查(B超、CT、MRI)提示腎母細胞瘤，并且術后進行病理學檢查確診。該組病例Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。

1．2 介入治療方法

在全身麻醉輔助氣管插管下，患兒取仰臥位，采用Seldinger‘s技術穿刺股動脈，成功置入4FTemuor小兒穿刺鞘，引入4FCobra超滑造影導管，腹主動脈造影來了解腫瘤血供情況，同時延遲造影了解腎靜脈及下腔靜脈內有無形成瘤栓。根據造影情況選擇運用4FCobra超滑造影導管或者2.7F微導管進行超選擇性插管。超選擇插管成功后，再次造影確診。本組所用化療藥物包括更生霉素100mg/m2、長春新堿2mg/m2，兩種藥物分別生理鹽水稀釋成20mL，然后經導管緩慢推注化療藥物。其后在透視下推注超液化碘油（0.5mL/kg）栓塞腫瘤末梢血管，碘油沉積完整后，再有明膠海綿條栓塞腎動脈主干。栓塞完成后，腎動脈造影證實腎動脈被成功封堵。

1．3 結果

本組10例腎母細胞瘤患兒進行TACE都獲得成功。栓塞后造影證實腎母細胞瘤供血動脈及分支血管被完全阻斷，腫瘤染色區(qū)消失。TACE術后第2天，10例患兒都出現不同程度的發(fā)熱和腹痛，經積極對癥處理，7 d后恢復。7例患兒術后第1天出現不同程度的惡心、嘔吐，給予護胃等對癥處理后恢復。3例患兒第3天復查血常規(guī)出現輕度白細胞減少，未作特殊處理，第7天復查自行恢復正常。10例患兒在TACE術后1～2周內行腎母細胞瘤外科根治術。術中可見腫瘤周圍纖維組織形成，較易分離；術中出血明顯減少，腫瘤瘤體大部分壞死。

2 護理

2．1 術前護理

2.1.1 心理護理 醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員、護理操作等常使患兒感到恐懼；腫瘤預后則增加患兒家長的心理壓力。本組患兒均有不同程度的情緒異常，表現為哭吵、不配合、敵視、沉默寡言、情緒低落等。我們采用以家庭為中心的護理模式對患兒及家長的心理需求進行動態(tài)管理。術前對家長和患兒心理狀態(tài)進行評估，根據不同家長和患兒不同需求進行耐心、細致地溝通，提高家長對腎母細胞瘤知識知曉度。另外，我們通過各種形式的健康宣教，鼓勵家長和患兒共同樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。我們讓家長了解TACE這項技術的優(yōu)點、缺點，向家長宣教治療中及治療后可能出現的并發(fā)癥、化療的不良反應以及防范措施等。給予家長充分的心理準備積極參與腫瘤治療與護理[3]。

2.1.2 術前準備 術前應對病史詳細詢問，進行全面細致的體格檢查，完成胸片、心電圖、大小便常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質檢查、輸血前全套等實驗室檢查。了解雙側足背動脈搏動情況并記錄，術前禁食6 h、禁水4 h。詳細記錄患兒的生命體征情況，有血尿的患兒觀察尿量、顏色等情況。

2．2 術中護理

完成麻醉后，首先對甲狀腺、胸腺、外生殖器等重要非X線照射區(qū)進行放射防護?；純貉雠P位，墊高臀部，有利于股動脈穿刺。同時固定肢體及軀干以防止術中出現墜床等傷害。介入手術室保持合適的環(huán)境溫度(20～22℃)，有利于患兒能耐受較長時間的手術和麻醉后復蘇。

2．3 術后護理

2.3.1 術后常規(guī)護理 術后進行常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護等常規(guī)護理。術后股動脈穿刺點用無菌紗布加彈力膠布加壓包扎，1kg沙袋加壓6 h，同時穿刺肢體制動24 h。術后密切觀察股動脈穿刺點有無出血，同時應該注意同側足部皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動有無異常。注意保持無菌紗布的清潔、干燥，防止大小便污染，24 h后拆除包扎紗布?；純阂驗槟挲g小不能長時間下肢制動，需要家長進行專項制動護理。

2.3.2 栓塞后綜合征的護理TACE術后常常發(fā)生一系列癥狀栓塞后綜合征（發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等），這些癥狀術后第一天出現，可持續(xù)5～7 d。①發(fā)熱，與栓塞后腫瘤壞死組織吸收有關。術后第一天常出現體溫升高，體溫38.5℃以下，給予物理降溫處理，無需藥物治療。如體溫＞38.5℃，應復查血常規(guī)、C反應蛋白，了解白細胞計數，遵醫(yī)囑做好高熱病人的護理，及時補液及必要時抗感染治療。本組8例患兒術后體溫均在38.5℃以下，治療后1周內體溫恢復正常。本組另外2例術后第三天出現高熱，體溫38.5～39.5℃。均用溫水擦浴或降溫貼，口服布洛芬0.5 mL/kg。發(fā)熱均能得到滿意的控制，復查血常規(guī)無感染指標。術后發(fā)熱需與感染所致發(fā)熱進行鑒別，如體溫＞38.5℃，持續(xù)時間較長(＞3 d)，或者檢驗學指標異常（中性粒細胞比例升高、C反應蛋白增高），應考慮合并感染，應立即給予抗感染治療。②疼痛一般在TACE后1～3 d出現，3～5 d自行緩解。我們應該術前告知患兒及家長，以消除患兒的恐懼情緒。疼痛與栓塞后腫瘤血管缺血或痙攣及腎包膜緊張度增加有關，必要時遵醫(yī)囑給予口服布洛芬0.5mL/kg進行鎮(zhèn)痛治療[3]。③惡心、嘔吐等消化道癥狀，這類癥狀多因應用化學藥物刺激所致。本組10例術中均使用昂丹司瓊，術后4出現輕度嘔吐，經加強口腔清潔，適當補液后好轉。術后我們常規(guī)進行護胃對癥治療。術后對患兒進行飲食指導，第一天鼓勵患兒多飲水，多食水果，有利于化療藥物、造影劑排泄；第二天進食流質飲食；第三天開始正常飲食，以低脂低鹽易消化食物為主，宜少食多餐，注意食物的多樣化[4]。

2.3.3 并發(fā)癥的護理 ①一過性白細胞減少是常見并發(fā)癥。本組3例患兒術后第3天發(fā)現白細胞減少(＜1×109／L)。在治療過程中，我們未進行專門提升白細胞治療。我們將患兒進行保護性隔離，病房內定期空氣消毒，嚴格按無菌原則進行各項護理操作，1周后復查血常規(guī)患兒白細胞回升至正常。②腎衰竭、下肢動脈栓塞和腫瘤破裂、出血等可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。術后密切復查腎功能，定期觀察尿量、顏色、性狀并做好記錄。術后第一天密切觀察下肢皮膚溫度、顏色以及足背動脈搏動。若發(fā)現下肢遠端缺血或者足背動脈搏動異常，則提示有股動脈栓塞之可能，應及時通知醫(yī)生溶栓治療。TACE術后腫瘤明顯腫脹，瘤體質地變脆，更容易破裂。體格檢查、護理操作時動作應輕柔，注意患兒安全，防止跌倒、墜床發(fā)生。本組患兒未發(fā)生上述嚴重并發(fā)癥[5]。

3 結語

綜上所述，腎母細胞瘤特點及患兒的病情狀況，制定合理、詳細、個性化的術后護理方案，包括術前準備、心理護理，術中密切配合醫(yī)生，術后注意穿刺部位、栓塞綜合癥、并發(fā)癥的觀察與護理，有效防止了并發(fā)癥的發(fā)生，能有效的保證經動脈化療栓塞術的成功，并有效減少并發(fā)癥、促進患兒術后康復。

[1]Davidoff AM.Wilms’tumor[J].Curr Opin Pediatr,2009，2l(3)：357-364.

[2]賈俊君，魏光輝.術前化療在腎母細胞瘤中的應用[J]實用兒科臨床雜志，2012，27(11):881-883.

[3]李民駒.小兒惡性腫瘤介入治療進展[J]實用兒科臨床雜志，2012，27(23)：1781-1783.

[4]張風華.腎母細胞瘤圍術期的觀察與護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(8):9-12.

[5]吳春華，馮丹英.小兒腎母細胞瘤11例圍術期護理[J]齊魯護理雜志，2011，17(5):85-86.