王 敏 丁 悅 駱海娟

深圳市第七人民醫(yī)院，廣東深圳 518081

輸尿管損傷是婦科手術中最嚴重的并發(fā)癥之一。盆腔手術致輸尿 管損傷發(fā)生率為0.5%～1%[1]。在婦科復雜手術，如宮頸及闊韌帶巨大肌瘤、宮頸癌、卵巢癌、卵巢巧克力囊腫、多次手術史等。在手術過程中，因為盆腔組織發(fā)生結構改變和粘連，血管和輸尿管走向模糊不清，導致組織分離困難，輸尿管容易出現(xiàn)損傷現(xiàn)象。在行輸尿管插管之后，手術人員能準確判斷輸尿管，辨認其走向，從而做到銳性分離和縫扎工作有著明確的目的，有效降低輸尿管損傷的發(fā)生率，對手術操作的成功十分有利。筆者為了進一步研究在婦科復雜手術中實施輸尿管插管的效用，選取了我院2009年3月—2012年5月收治婦科疑難手患者進行研究，現(xiàn)對其進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月—2012年5月收治婦科疑難手患者中進行術中行輸尿管插管患者進行臨床研究，選取患者主要包括巨大宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤9例，卵巢癌7例，宮頸癌10例，殘端宮頸癌2例，巧克力囊腫5例，多次盆腔手術經歷患者7例。同時選取我院2006年6月—2008年11月收治的40例未實施輸尿管插管患者的臨床資料進行比對研究。

1.2 方法

麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，請泌尿外科醫(yī)師在膀胱鏡下經尿道口于雙側輸尿管放置輸尿管導管，同時保留氣囊導尿管。輸尿管導管的體外部分需接引流袋，并且與氣囊導尿管固定在一起，外端膠布固定防止滑脫，同時留置尿管，手術關腹后拔出輸尿管導管，保留尿管。

1.3 統(tǒng)計學處理

本次研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

40例手術均未發(fā)生輸尿管損傷。肌瘤剔除術中清楚觸摸到輸尿管導管，有導管作指示可以大膽剔瘤體，縫合瘤腔時能準確迅速縫扎血管。本次研究患者平均手術時間為（45±3.6） h，與常規(guī)手術時間（55±6.7） h相比，明顯較短（P＜0.05）。對宮頸癌、卵巢癌手術及盆腔粘連嚴重的子宮全切時，因可觸及輸尿管走向，分離粘連時盡量遠離輸尿管。本次研究患者未發(fā)生輸尿管損傷，而常規(guī)患者輸尿管損傷的發(fā)生率為15%，高于實施輸尿管插管的患者（P＜0.05）。由于輸尿管導管的放置，使手術均能順利完成。出院前查尿常規(guī)及腎功能均正常，術后無1例出現(xiàn)術后泌尿道感染。

3 討論

女性生殖器與泌尿系解剖關系緊密，輸尿管為一對圓索狀肌性管道，在盆腔內走行，達到闊韌帶基底部向前內方行，在宮頸部外側約2.0 cm處，于子宮動脈下方穿過，在位于宮頸陰道上部的外側1.5～2.0 cm處，斜向前內穿越輸尿管隧道進入膀胱。盆腔復雜手術是造成輸尿管損傷的常見原因[2]。造成輸尿管損傷的原因主要是由于輸尿管在盆腔的特殊走形，輸尿管與盆腔臟器關系密切，尤其是在處理骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、子宮骶骨韌帶時容易損傷。另外盆腔粘連、內異癥、大子宮、既往手術史等可能造成輸尿管移位，特別是盆腔粘連嚴重時，在手術中分離粘連時極易損傷輸尿管[3]。盆腔手術致輸尿管損傷發(fā)生率為0.5%～1%[4]，且術中不易發(fā)現(xiàn)，術后給患者造成巨大痛苦，引起醫(yī)患糾紛。在目前醫(yī)患系緊張的情況下，減少術中副損傷尤為重要[5-6]。

輸尿管損傷屬于較為惡性的并發(fā)癥之一，若不謹慎處理，可能導致輸尿管梗阻、盆腔感染、尿外滲，嚴重者有可能造成腎功能受損[7-8]。在術前行輸尿管插管，表明輸尿管具體位置和走向，進行手術時就可以順利找到輸尿管，手術操輕松自如，可以有效降低手術所用時間和減少患者在手術過程中的出血量。這種手術不僅可以有效降低患者在手術中的痛苦，同時對降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率有著重要幫助[9]。未插管者，因盆腔粘連或腫瘤壓迫輸尿管走行變異，盡管手術小心謹慎，仔細辨認輸尿管，但仍可能發(fā)生輸尿管及膀胱損傷，又因手術中怕傷及輸尿管，反復尋找辨認，增加了手術者的緊張及因難，延長了手術時間，同時出血量也相應增加[10]。本次研究中，患者平均手術時間與常規(guī)手術時間相比明顯較短（P＜0.05）。本次研究患者未發(fā)生輸尿管損傷，而常規(guī)患者輸尿管損傷的發(fā)生率為15%，高于實施輸尿管插管的患者（P＜0.05）。由此可見，實施輸尿管插管可減少婦科復雜手術時間，減少對患者輸尿管的損傷。故在易造成輸尿管損傷的婦科手術前輸尿管插管不失為一種既簡易又安全的好方法。

進行輸尿管插管手術具有交簡單的操作流程，低費用，麻醉手術中患者痛苦少，能夠保證完成較為復雜的婦科手術，對預防輸尿管損傷有著明顯的效果，值得在相關疾病的治療上進行臨床推廣。

[1] Selzman AA, Sprinak JP. Latrogenic injuries: A 20 year experi-en ce in teating 165 injuries[J]. J U rol, 1996（155）：878.

[2] 沈文來，錢鼎烽，任煒，等.輸尿管損傷誤診引發(fā)醫(yī)療糾紛討論[J].臨床誤診誤治，2010，23(4)：374-375.

[3] 金妍，卞美璐.婦科手術中泌尿系統(tǒng)損傷的原因.診斷及處理[J].中日友好醫(yī)院學報，2009，31(5):41-43.

[4] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:11.

[5] 張沛泳，曹用立，秦允清，等.醫(yī)源性輸尿管損傷32例分析[J].臨床誤診誤治，2009，22(11):78-79.

[6] 何長海，劉波，李步堂，等.救治醫(yī)源性輸尿管損傷26例報告[J].臨床誤診誤治，2009，22(8):31-32.

[7] Katz MH，Eng MK，Deklaj T，et al. Technique for ureteral stent placement during robot-assisted radical prostatectomy: safety measure during vesicourethral anastomosis when ureteral orifices are too close for comfort[J]. Journal of endourology，2009，23(5):107-109.

[8] 黃麗興.音樂療法在男性膀胱鏡下行輸尿管逆行插管檢查中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，27(20):681-682.