■ 閻惠中

我國(guó)現(xiàn)今主要是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審。從1989年開(kāi)始的評(píng)審活動(dòng)，已兩次叫停。醫(yī)院評(píng)審在我國(guó)是新事物，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理與醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展，具有重大意義；對(duì)于探索醫(yī)院評(píng)價(jià)與監(jiān)管也具有重大意義。對(duì)醫(yī)院評(píng)審取得的成果，對(duì)主管部門(mén)不懈地探索，應(yīng)該肯定。由于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，加上我國(guó)公立醫(yī)院無(wú)奈地營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，使評(píng)審走了彎路；能及時(shí)叫停，顯示了主管部門(mén)的清醒與改進(jìn)評(píng)審的信心。叫停之后，進(jìn)行深刻反思，才會(huì)有根本性改進(jìn)?；仡^審視，第一輪評(píng)審是經(jīng)過(guò)了充分準(zhǔn)備的。第二輪評(píng)審有了前一次的經(jīng)驗(yàn)，又用了10多年研究醫(yī)院評(píng)價(jià)，更多地借鑒了國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)了許多先進(jìn)的評(píng)審方法，應(yīng)該說(shuō)，更是經(jīng)過(guò)了充分的準(zhǔn)備；但一經(jīng)上馬，同樣的問(wèn)題再次出現(xiàn)。是不是評(píng)審的總體設(shè)計(jì)與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在嚴(yán)重問(wèn)題？醫(yī)院評(píng)審為什么會(huì)逼著醫(yī)院造假，醫(yī)院評(píng)審是為了證明業(yè)績(jī)，還是為了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如何引導(dǎo)公立醫(yī)院向非營(yíng)利性回歸，如何發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審的正能量，減少副作用，都需要認(rèn)真思考。第二輪評(píng)審對(duì)方法的改進(jìn)想得多了一些。評(píng)審方法是重要的，但不是主要的。我國(guó)短時(shí)間內(nèi)很難有真正的第三方評(píng)審，跟蹤檢查法也只是檢查更細(xì)一些，過(guò)分欣賞某個(gè)引進(jìn)的檢查方法，影響了對(duì)根本性問(wèn)題的思考?，F(xiàn)在不是評(píng)審細(xì)不細(xì)，而是評(píng)審總體設(shè)計(jì)對(duì)不對(duì)的問(wèn)題。認(rèn)真剖析問(wèn)題，深挖問(wèn)題成因，醫(yī)院評(píng)審才會(huì)有根本性改進(jìn)。

1 是制訂符合國(guó)情的《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，還是比照發(fā)達(dá)國(guó)家制訂《醫(yī)院管理大全》

評(píng)審是政府領(lǐng)導(dǎo)與治理醫(yī)院的一種手段，不僅是對(duì)醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，更主要的是評(píng)估醫(yī)院管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度，端正辦院方向，向患者保證質(zhì)量，保證安全，發(fā)現(xiàn)偏差，及時(shí)糾正。醫(yī)院評(píng)審比一般性檢查評(píng)比，具有更廣泛、更深刻、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。世界多數(shù)國(guó)家開(kāi)展了醫(yī)院評(píng)審，其必要性與重要性，世界公認(rèn)。為有效地開(kāi)展評(píng)審，制訂好評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)十分關(guān)鍵。

我國(guó)第一輪評(píng)審使用的是《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》。把管理辦法當(dāng)作評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)識(shí)上是模糊的，也不便于使用。主管部門(mén)如何監(jiān)管醫(yī)院，醫(yī)院自己如何管理醫(yī)院，是不同的兩件事。比如對(duì)“以病人為中心”這個(gè)醫(yī)院宗旨，醫(yī)院是把管理理念轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，而主管部門(mén)則是通過(guò)評(píng)審判斷實(shí)現(xiàn)的程度，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，二者的角度與重點(diǎn)完全不同。醫(yī)院的管理工作是線性的、全面的，主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管則是節(jié)點(diǎn)性的、有重點(diǎn)的。第二輪評(píng)審雖然把管理辦法改稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)，但文字?jǐn)U充了好幾倍，不像是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，更像是比照發(fā)達(dá)國(guó)家編寫(xiě)的醫(yī)院管理大全，寫(xiě)了很多醫(yī)院管理的常態(tài)行為，追求的是醫(yī)院管理的細(xì)節(jié)改進(jìn)，顯然受了JCI標(biāo)準(zhǔn)的影響。評(píng)審醫(yī)院時(shí)，只去幾位評(píng)審人員，短短幾天，看一看、問(wèn)一問(wèn)，工作質(zhì)量主要不在精細(xì)，而在精準(zhǔn)。醫(yī)院經(jīng)歷了兩輪評(píng)審，醫(yī)院職能部門(mén)最怕最煩的是，為迎接評(píng)審編寫(xiě)有關(guān)資料，內(nèi)容既多、又細(xì)，工作量很大。需要編造的各種任務(wù)計(jì)劃書(shū)與會(huì)議記錄本，擺滿(mǎn)幾桌子。原先的各種診療與操作常規(guī)，不被認(rèn)可，要推倒重來(lái)。很多工作需要“彌補(bǔ)”，造假由此而生。不是醫(yī)院愿意造假，也不是養(yǎng)成了造假的習(xí)慣，不是少數(shù)醫(yī)院造假，是虛高的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逼著絕大多數(shù)醫(yī)院造假。評(píng)審醫(yī)院的很多功夫玩在了文字上。應(yīng)該調(diào)研造假的過(guò)程，不能只欣賞造假的成品，要分析造假的原因。制訂標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家們出于好意，匯集了發(fā)達(dá)國(guó)家的很多經(jīng)驗(yàn)，一定會(huì)想，標(biāo)準(zhǔn)高一些、細(xì)一些，有什么壞處呢？壞處就在于過(guò)猶不及，精準(zhǔn)與瑣細(xì)區(qū)分不清，分散了醫(yī)院評(píng)審的注意力，浪費(fèi)了醫(yī)院的精力。現(xiàn)時(shí)我國(guó)的醫(yī)院，很少有不過(guò)度擴(kuò)張的，普遍在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)生寫(xiě)好病歷、護(hù)士完成輸液已很不容易。比照發(fā)達(dá)國(guó)家編寫(xiě)高標(biāo)準(zhǔn)，勞民傷財(cái)，適得其反。要下決心轉(zhuǎn)換思想，為發(fā)展中國(guó)家的公立醫(yī)院編寫(xiě)適用的標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)該學(xué)習(xí)管理職能理論，深入認(rèn)識(shí)評(píng)審的職能。計(jì)劃、組織、指揮與控制是管理的四大職能，檢控是其中的一項(xiàng)職能，可以去檢查其他三項(xiàng)職能的工作，但不是指導(dǎo)如何去做?？荚嚨脑嚲砼c課本是不一樣的，檢查醫(yī)院與管理醫(yī)院也不是一回事，不要把檢控職能放大無(wú)邊。

應(yīng)該學(xué)習(xí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)層次理論，把握評(píng)審的重點(diǎn)。改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審就是提高評(píng)審的質(zhì)量，重點(diǎn)是評(píng)審醫(yī)院管理的質(zhì)量。質(zhì)量在結(jié)構(gòu)上是有層次的。組織結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)條件）——質(zhì)量生成過(guò)程——質(zhì)量結(jié)果，是三個(gè)層次，可看作是一個(gè)質(zhì)量鏈，說(shuō)明了質(zhì)量生成的因果關(guān)系。醫(yī)院評(píng)審如果無(wú)所不包，既看這是一家什么樣的醫(yī)院，又看日常是怎么管理的，還要看管得怎么樣，不是不可以，但內(nèi)容混雜，檢查耗時(shí)費(fèi)力，不容易查清楚，也難以說(shuō)清楚。醫(yī)院評(píng)審應(yīng)區(qū)分不同目的，對(duì)準(zhǔn)不同質(zhì)量層次，抓住重點(diǎn)，制訂相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)以《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》、《醫(yī)院編制》與《醫(yī)院管理?xiàng)l例》為依據(jù)，看醫(yī)院規(guī)模大小，看基礎(chǔ)條件是否完備，是否符合相應(yīng)的級(jí)別要求。這是開(kāi)業(yè)時(shí)的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入評(píng)審，隔幾年進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)院肯定在發(fā)展變化，但不允許過(guò)度擴(kuò)張；有些基礎(chǔ)條件，如護(hù)士人數(shù)長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，就不符合執(zhí)業(yè)要求。這種目的的評(píng)審團(tuán)，以醫(yī)政管理專(zhuān)家為骨干。對(duì)醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程的評(píng)審，應(yīng)以《醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》與各種管理制度以及技術(shù)常規(guī)（包括單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)）為依據(jù)，選準(zhǔn)時(shí)間進(jìn)行抽查，有些項(xiàng)目可以進(jìn)行跟蹤式檢查。類(lèi)似多年來(lái)的文明醫(yī)院評(píng)比，結(jié)合醫(yī)院管理年、質(zhì)量年的內(nèi)容，以安全與費(fèi)用為重點(diǎn)，看醫(yī)院日常是怎么管理的，有什么管理創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新，醫(yī)療費(fèi)用是否降了下來(lái)。一般每年一次。這種目的的評(píng)審團(tuán)，應(yīng)有技術(shù)專(zhuān)家參加。對(duì)醫(yī)院績(jī)效的評(píng)審，應(yīng)設(shè)計(jì)《醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》，基本依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)信息資料自然生成，進(jìn)行必要的核查，半年或一年一次，同時(shí)委托第三方調(diào)查醫(yī)院服務(wù)滿(mǎn)意度。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)形成一個(gè)體系，既是全面的，又是簡(jiǎn)要的，從相關(guān)的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)中抽出重要的評(píng)審檢查點(diǎn)，編寫(xiě)供評(píng)審使用的檢查標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)目的不同的評(píng)審，從執(zhí)業(yè)角度看合格不合格，從運(yùn)行表現(xiàn)看正常不正常，從管理績(jī)效看先進(jìn)與落后。評(píng)審不應(yīng)該面面俱到，這是一條重要的原理。

2 醫(yī)院評(píng)審一再地激擾醫(yī)院的功利動(dòng)機(jī)，是鼓動(dòng)爭(zhēng)上三級(jí)，還是政府規(guī)劃定級(jí)

無(wú)論是第一輪評(píng)審的和緩叫停，還是第二輪評(píng)審的厲聲緊急叫停，都是因?yàn)槌霈F(xiàn)了同樣的現(xiàn)象：醫(yī)院創(chuàng)三甲演變成了“創(chuàng)三假”。醫(yī)院評(píng)審引發(fā)了從未見(jiàn)過(guò)的怪象，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)動(dòng)醫(yī)生修改病歷，組織機(jī)關(guān)人員編造資料，科主任們?yōu)榕R床科研編寫(xiě)材料、拼湊病例，有些小醫(yī)院互借醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機(jī)）應(yīng)付檢查。醫(yī)院的口號(hào)是：不上三甲，誓不罷休。不是一般地奮力拼搏，像是燃起一股邪火，整整燃燒一年。三甲亢奮之后，就是評(píng)審疲勞，得到評(píng)審證書(shū)后，就是三甲滑坡。醫(yī)院評(píng)審為什么能燃起這樣的邪火，從文件與會(huì)議講話中找不到明顯證據(jù)，但肯定的是，醫(yī)院評(píng)審創(chuàng)造了這種機(jī)制：評(píng)上三甲會(huì)得到很多好處。高級(jí)別意味著資源與權(quán)力，財(cái)政撥款與級(jí)別掛鉤，可以配置更高端的設(shè)備，享有更多的科研資源，可以申報(bào)國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科，能吸引人才，吸引更多的患者，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，增加醫(yī)療收入，申請(qǐng)銀行貸款更容易，拖延藥商回款更為強(qiáng)勢(shì)。三甲是個(gè)金招牌，關(guān)系到醫(yī)院的生存發(fā)展。第一輪評(píng)審主要是省市級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)上三甲，第二輪評(píng)審時(shí)這股邪火已燒到了縣區(qū)級(jí)醫(yī)院。2011年新一輪評(píng)審新增的三級(jí)醫(yī)院中，半數(shù)是縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，說(shuō)明“創(chuàng)三假”的機(jī)制在大大小小的醫(yī)院中都在起作用。當(dāng)年第二輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)時(shí)，上海一位有見(jiàn)地、敢直言的醫(yī)院管理專(zhuān)家預(yù)言：按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審，必將重蹈舊轍[1]?？梢?jiàn)不是新一輪評(píng)審在進(jìn)行中發(fā)生了偏差，也不是標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)，新標(biāo)準(zhǔn)本身就是一個(gè)重蹈舊轍的標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)和醫(yī)院一位管理專(zhuān)家認(rèn)為，兩輪醫(yī)院評(píng)審，主管部門(mén)與醫(yī)院的目的不一致，上面是為了提高醫(yī)院的管理水平，醫(yī)院主要想的是增加醫(yī)療收入[2]?！督】祱?bào)》記者曹政經(jīng)過(guò)廣泛調(diào)研，在2012年9月的一篇報(bào)道中指出：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審被利益綁架[3]。醫(yī)院評(píng)審是怎樣被利益綁架的，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為綁架提供了哪些幫助，值得進(jìn)一步研究。

我國(guó)公立醫(yī)院一向是有級(jí)別的，省、市、區(qū)、縣就是級(jí)別，標(biāo)示出醫(yī)院的資源是哪一級(jí)政府配置的，是為哪一個(gè)區(qū)域的居民服務(wù)的，從未聽(tīng)到過(guò)哪個(gè)醫(yī)院爭(zhēng)上級(jí)別。當(dāng)然，這種分級(jí)是行政區(qū)劃分級(jí)，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理辦法。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，應(yīng)該探索新的分級(jí)管理。借鑒國(guó)外構(gòu)建三級(jí)醫(yī)療體系的做法，相應(yīng)地把醫(yī)院分為三級(jí)，并無(wú)不妥。JCI標(biāo)準(zhǔn)也講到“醫(yī)療服務(wù)等級(jí)”，也講到三級(jí)轉(zhuǎn)診，但等級(jí)概念比較淡，講起來(lái)很輕松，分級(jí)只是為了提供相應(yīng)水平與類(lèi)型的服務(wù)，看不出與醫(yī)院利益有多大聯(lián)系[4]。但外國(guó)的好經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)我們一搞，怎么就產(chǎn)生了這么大的副作用！是賦予醫(yī)院級(jí)別以太多的利益內(nèi)容吧，是醫(yī)院想從高級(jí)別中得到太多的利益吧？利益是重要的激勵(lì)要素，但利益可以激發(fā)正能量，也可以誘發(fā)邪火。我國(guó)的職稱(chēng)評(píng)定，甚至包括院士評(píng)選，都顯露出這方面的問(wèn)題。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一個(gè)逐利的社會(huì)，但空中又高懸著一只看不見(jiàn)的手，有以營(yíng)利為目的的企業(yè)，又存在很多非營(yíng)利組織，做善事的人很多。對(duì)這些現(xiàn)象，我們似懂非懂，認(rèn)識(shí)膚淺，容易做一些似是而非的事。公安系統(tǒng)使用破案率排名鼓勵(lì)破案，冤假錯(cuò)案增多；近日浙江省宣告：停止破案率排名。很多事物具有兩面性，試點(diǎn)就是在利與弊之間、過(guò)與不及之間反復(fù)進(jìn)行選擇。醫(yī)院評(píng)審的探索將是長(zhǎng)期性的。醫(yī)院肯定需要分類(lèi)分級(jí)，公辦與民營(yíng)分開(kāi)，營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)，規(guī)模大中小分開(kāi)，技術(shù)高與低分開(kāi)，綜合與專(zhuān)科分開(kāi)，服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象分開(kāi)。這些分開(kāi)是必要的，怎樣分開(kāi)，怎樣與利益掛鉤，都需要繼續(xù)研究。

解決醫(yī)院級(jí)別問(wèn)題，要在區(qū)域規(guī)劃上下功夫。衛(wèi)生部于2010年啟動(dòng)《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)》的制訂，盡管比醫(yī)院評(píng)審遲了20年，但至今仍未見(jiàn)公布；雖未公布，在2012年又要求各省將醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃上報(bào)備案。區(qū)域規(guī)劃成了醫(yī)院評(píng)審離不開(kāi)、又拿不出來(lái)的“尚方寶劍”。為制訂區(qū)域規(guī)劃，了解社會(huì)的醫(yī)療需求并不難，難在財(cái)力究竟能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，多出來(lái)的公立醫(yī)院怎么辦。財(cái)力不夠，又想辦太多的“利民”好事，給自己出了難題。規(guī)劃是必須制訂的，否則目前的亂象將持續(xù)發(fā)展。我參加過(guò)第一輪評(píng)審的專(zhuān)家咨詢(xún)，去醫(yī)院講學(xué)與輔導(dǎo)時(shí)，反復(fù)講過(guò)“國(guó)家定級(jí)（民營(yíng)醫(yī)院是老板定級(jí)），醫(yī)院爭(zhēng)等”的道理[5]。醫(yī)院評(píng)審在設(shè)計(jì)時(shí)，就應(yīng)該把醫(yī)院的條件與水平、功能與表現(xiàn)分開(kāi)。級(jí)別意味著政府賦予醫(yī)院的責(zé)任與對(duì)醫(yī)院保障的程度。級(jí)別是運(yùn)行前就存在的，等則是運(yùn)行的狀態(tài)與結(jié)果。一甲，是能力強(qiáng)的院長(zhǎng)管了一所小醫(yī)院；三乙，是能力一般的院長(zhǎng)管了一所大醫(yī)院。評(píng)審應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)院爭(zhēng)什么，需要想清楚，設(shè)計(jì)好。

3 財(cái)政投入不到位，偏偏以跨越式發(fā)展論成就，如何通過(guò)評(píng)審引導(dǎo)公立醫(yī)院健康發(fā)展

每個(gè)醫(yī)院創(chuàng)三甲都有自己的做法，但大同小異，不外蓋房子、建大樓、增加床位、增購(gòu)設(shè)備、聘請(qǐng)專(zhuān)家、提高技術(shù)、擴(kuò)大業(yè)務(wù)、改善服務(wù)與開(kāi)展科研，再加一點(diǎn)兒造假。醫(yī)院評(píng)審團(tuán)來(lái)到醫(yī)院要看很多東西，評(píng)估很多內(nèi)容，歸結(jié)起來(lái)就是評(píng)大、評(píng)強(qiáng)、評(píng)優(yōu)，實(shí)質(zhì)上是看發(fā)展的成就。歸根結(jié)底比的是醫(yī)院的創(chuàng)收能力，醫(yī)療收入有充裕的結(jié)余，才能辦成以上的事。這些年公立醫(yī)院依靠“三個(gè)過(guò)度”（過(guò)度擴(kuò)張、過(guò)度特需、過(guò)度醫(yī)療），實(shí)行營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)了畸形的跨越式發(fā)展[6]。醫(yī)院創(chuàng)三甲需要花錢(qián)，基礎(chǔ)性投入與各項(xiàng)針對(duì)性、彌補(bǔ)性投入，是一筆不小的投入，創(chuàng)建成功后，可以獲得回報(bào)。應(yīng)該承認(rèn)，醫(yī)院創(chuàng)三甲對(duì)社會(huì)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，對(duì)患者也有好處，但主要埋單者是患者?；颊咝湃稳祝С轴t(yī)院創(chuàng)三甲，但沒(méi)有認(rèn)識(shí)到“創(chuàng)三假”損害了自己的利益。

建國(guó)以來(lái)，我國(guó)管理公立醫(yī)院是有經(jīng)驗(yàn)的，醫(yī)院雖然破舊，老百姓對(duì)服務(wù)還是滿(mǎn)意的。進(jìn)入改革開(kāi)放，公立醫(yī)院漸漸迷失了方向，發(fā)展一直不上軌道。對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，涉及到各級(jí)地方政府，十分需要一部《公立醫(yī)院法》，明確各級(jí)政府的責(zé)任，沒(méi)有立法約束，各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)就不得不向地方政府讓步。在以GDP論英雄的時(shí)代，公立醫(yī)院畸形的跨越式發(fā)展為自己創(chuàng)造業(yè)績(jī)，也為當(dāng)?shù)卣畡?chuàng)造了業(yè)績(jī)，醫(yī)院評(píng)審承認(rèn)醫(yī)院的業(yè)績(jī)，也成為衛(wèi)生主管部門(mén)的業(yè)績(jī)。這層層的利益關(guān)系，使公立醫(yī)院評(píng)審發(fā)生了嚴(yán)重扭曲。

不能把醫(yī)院評(píng)審僅僅作為技術(shù)性績(jī)效評(píng)價(jià)來(lái)研究，應(yīng)該看作有關(guān)辦院方向的重大改革。在醫(yī)改推動(dòng)下，應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院，辦好人民的醫(yī)院。不能把發(fā)展的缺陷，當(dāng)作發(fā)展的成就。通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，向人民推薦的是高大宏偉、過(guò)度特需、管理精細(xì)的現(xiàn)代化醫(yī)院呢，還是發(fā)展中國(guó)家的人民醫(yī)院呢？在解讀第二輪評(píng)審“新國(guó)標(biāo)”時(shí)，強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的公益性，但遺憾的是缺少扭轉(zhuǎn)過(guò)度醫(yī)療、破解看病貴的針對(duì)性?xún)?nèi)容[7]?，F(xiàn)在的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，看不出是為公立醫(yī)院編寫(xiě)的，準(zhǔn)確地說(shuō)是為快速發(fā)展的醫(yī)院編寫(xiě)的。這是我國(guó)醫(yī)院評(píng)審最大的迷失，是問(wèn)題的總根源。當(dāng)然也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，我國(guó)公立醫(yī)院不會(huì)很快得到足夠的財(cái)政投入，營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)不可能很快停止，財(cái)政投入置換經(jīng)營(yíng)性收入需要較長(zhǎng)的時(shí)間，當(dāng)前是一個(gè)轉(zhuǎn)型時(shí)期，如何通過(guò)評(píng)審引導(dǎo)醫(yī)院回歸非營(yíng)利性，是需要認(rèn)真研究的大課題。

4 醫(yī)院評(píng)審應(yīng)該重視硬件，是不是更應(yīng)該重視院長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士的職業(yè)狀態(tài)

醫(yī)院的建筑面積、床位總數(shù)、固定資產(chǎn)總值、醫(yī)療資產(chǎn)總值、年度醫(yī)療收入總數(shù)，是評(píng)審關(guān)心的內(nèi)容，表明醫(yī)院的規(guī)模與實(shí)力。近幾年來(lái)以上指標(biāo)的增長(zhǎng)幅度，說(shuō)明醫(yī)院快速發(fā)展的成就。第一輪評(píng)審時(shí)，醫(yī)院處于規(guī)模擴(kuò)張準(zhǔn)備期，評(píng)審叫停后的10多年，醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)積累了發(fā)展資金，多數(shù)醫(yī)院走向規(guī)模擴(kuò)張，大醫(yī)院更是過(guò)度擴(kuò)張。硬件是醫(yī)院擴(kuò)張的成果，也是醫(yī)院擴(kuò)張的證據(jù)，是醫(yī)院的實(shí)力所在，上上下下都對(duì)硬件感興趣。不過(guò)，現(xiàn)在到醫(yī)院去，看大樓、看設(shè)備，越來(lái)越有一種都差不多的感覺(jué)。硬件也就是這些東西，大樓也就是這幾種樣子，先進(jìn)設(shè)備也就是這幾個(gè)品牌，醫(yī)院之間的差別，更深地在于先進(jìn)設(shè)備的使用率與檢查陽(yáng)性率，還有設(shè)備的維修保養(yǎng)水平，而這些東西在于人對(duì)儀器設(shè)備的利用與管理，一眼看不出來(lái)。不能說(shuō)醫(yī)院評(píng)審存在著見(jiàn)物不見(jiàn)人的偏差，但是否見(jiàn)物多、見(jiàn)人少，值得深思?，F(xiàn)在到了從重視硬件轉(zhuǎn)向更重視人的時(shí)候了，醫(yī)院人力資源日益成為更重要的實(shí)力所在。醫(yī)院院長(zhǎng)與醫(yī)生、護(hù)士是人力資源的核心，評(píng)審要把目光轉(zhuǎn)向這些人，關(guān)心人的發(fā)展、人的成長(zhǎng)與人的凈化。學(xué)歷、職稱(chēng)、科研獎(jiǎng)項(xiàng)與人才梯隊(duì)是一般性?xún)?nèi)容，是登記表上的內(nèi)容，更應(yīng)該關(guān)注這些人的職業(yè)狀態(tài)與職業(yè)心態(tài)。這些年來(lái)，他們有了什么變化，是更像公立醫(yī)院的人了，還是越來(lái)越不像了，這是評(píng)審應(yīng)該得出的重要判斷。

對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的評(píng)判應(yīng)提出幾個(gè)要點(diǎn)。先了解院長(zhǎng)們的學(xué)習(xí)情況，這段時(shí)間參加了什么管理培訓(xùn)，自學(xué)了些什么東西，醫(yī)院管理是主業(yè)，還是副業(yè)。這段時(shí)間醫(yī)院有幾項(xiàng)重大決策，選1～2項(xiàng)，從構(gòu)思、實(shí)施到結(jié)果，進(jìn)行跟蹤式了解，看決策民主化與決策科學(xué)化，看是如何處理增加收入與降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系的，看對(duì)發(fā)展是怎樣理解的，追求的是什么樣的目標(biāo)。對(duì)質(zhì)量與安全關(guān)注如何，參加了哪些日常性的質(zhì)量活動(dòng)。對(duì)醫(yī)改是什么態(tài)度，醫(yī)改取得了什么實(shí)際效果。評(píng)審能否得出這樣的結(jié)論：這是一位非營(yíng)利性公立醫(yī)院的好院長(zhǎng)。每年都評(píng)選管理創(chuàng)新的醫(yī)院、管理先進(jìn)的醫(yī)院與服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院，還評(píng)選優(yōu)秀院長(zhǎng)，都可以通過(guò)醫(yī)院評(píng)審集中進(jìn)行。

應(yīng)把醫(yī)生作為重要的評(píng)判對(duì)象。在患者心目中，醫(yī)生就是醫(yī)院。應(yīng)了解醫(yī)生的心態(tài)，對(duì)工作的滿(mǎn)意度，工作負(fù)荷如何，半天看多少門(mén)診患者，分管多少床位，近幾年工作量有什么變化?？浦魅魏蛯?zhuān)家們的精力是怎樣分配的，醫(yī)療活動(dòng)、科研活動(dòng)、社交活動(dòng)各占多大比重，有多少精力用在了特需醫(yī)療上。抽查幾個(gè)臨床路徑的病例，看用藥、檢查、手術(shù)是否合理，判斷過(guò)度醫(yī)療的程度。選幾個(gè)應(yīng)用新技術(shù)項(xiàng)目的病例，如血管內(nèi)支架與器官移植，看適應(yīng)癥的選擇，看技術(shù)準(zhǔn)入管理，看過(guò)度醫(yī)療與亂收費(fèi)的程度。請(qǐng)醫(yī)生們提供既為患者看好病，又節(jié)省費(fèi)用的事例。對(duì)醫(yī)技科室人員，應(yīng)了解對(duì)新設(shè)備、新技術(shù)的掌握程度，有無(wú)檢查陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)，請(qǐng)他們談一談對(duì)臨床醫(yī)生過(guò)度檢查的看法。通過(guò)評(píng)審能否得出這樣的評(píng)價(jià)：這些醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度與技術(shù)水平，與醫(yī)院的級(jí)別是相稱(chēng)的，工作是努力的，無(wú)愧于公立醫(yī)院的醫(yī)生。

應(yīng)關(guān)心護(hù)士的情況。她們?cè)卺t(yī)院人數(shù)最多，是人性化服務(wù)的主要體現(xiàn)者，但屬于弱勢(shì)群體，缺少發(fā)言權(quán)，承受著過(guò)大的工作壓力。要評(píng)價(jià)她們的職業(yè)狀態(tài)，分析她們的職業(yè)心態(tài)。了解高學(xué)歷、高職稱(chēng)護(hù)士的工作崗位，是否發(fā)揮了作用。她們的職業(yè)上進(jìn)心如何，在學(xué)些什么，有多少人在寫(xiě)文章。要了解同工同酬的情況，聘用護(hù)士是否安心工作。上夜班的是些什么護(hù)士，平均一周有幾個(gè)夜班，夜班津貼如何。訪問(wèn)幾位“特需患者”，再訪問(wèn)幾位貧民患者，看服務(wù)是否貧富同仁。請(qǐng)她們提供優(yōu)秀醫(yī)生與優(yōu)秀護(hù)士的事例。

可以設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)調(diào)查者填寫(xiě)，并表態(tài)：您工作的這所醫(yī)院是真正的公立醫(yī)院?jiǎn)?？選部分調(diào)查對(duì)象進(jìn)行深度訪談。

綜上所述，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不能比照發(fā)達(dá)國(guó)家，參照高度要降下來(lái)，內(nèi)容要精簡(jiǎn)，符合發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情，不再逼著醫(yī)院造假；按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃給醫(yī)院定級(jí)，為公立醫(yī)院編寫(xiě)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，扭轉(zhuǎn)畸形的跨越式發(fā)展；要評(píng)判院長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士的職業(yè)狀態(tài)，培育公立醫(yī)院的合格人員。我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審，需要一個(gè)新的開(kāi)始。

[1]高解春.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審“折騰”何時(shí)休？[J].中國(guó)衛(wèi)生，2012（10）：68.

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[3]曹政,閆龔.醫(yī)院“上三級(jí)”緣何緊急叫停[N].健康報(bào),2012-09-28(8).

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