何 慧 桂程麗 夏忠誠(chéng)

脊髓損傷是脊柱骨折脫位最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于頸椎下部和胸腰段。截癱即受損平面以下的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能喪失，且多為突發(fā)的意外所致，致殘率高，對(duì)患者身心造成巨大的打擊，而且截癱患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此護(hù)理難度非常大，然而做好護(hù)理工作，對(duì)維持患者生命、提高患者的生存質(zhì)量有著極為重要的作用。筆者認(rèn)為，對(duì)截癱患者只要護(hù)理得當(dāng)，同樣可以長(zhǎng)壽。我科就有一位年逾80歲的截癱多年患者，目前生存狀態(tài)尚好，護(hù)理質(zhì)量功不可沒(méi)，通過(guò)對(duì)該患者多年的護(hù)理，經(jīng)驗(yàn)與感悟頗多，現(xiàn)報(bào)告如下，以與同道分享，并希望對(duì)廣大截癱患者及護(hù)理工作者有所啟示。

1.臨床資料

患者，男性，82歲，30年前因車(chē)禍意外導(dǎo)致胸12－腰1脊椎骨骨折造成截癱，腰以下部位的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，大小便失禁住院經(jīng)排便反射訓(xùn)練后基本可定時(shí)排便，后長(zhǎng)期給予假性導(dǎo)尿。車(chē)禍后雙下肢痙攣經(jīng)肌腱松解術(shù)后遺留不自主抽動(dòng)、足下垂，傷情穩(wěn)定后患者依靠輪椅可自由活動(dòng)。患者有高血壓、冠心病病史多年，長(zhǎng)期服用降壓、冠心病預(yù)防等藥物，平時(shí)吃飯經(jīng)常發(fā)生嗆咳，情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)和對(duì)陪護(hù)人員動(dòng)怒，曾多次發(fā)生肺部及泌尿系感染，每次住院大多與感染有一定關(guān)系，經(jīng)過(guò)我們的精心治療和護(hù)理，病情都可控制，因而成了我科的忠實(shí)患者。

2.護(hù)理干預(yù)

多年來(lái)我們據(jù)患者病情加重的特點(diǎn)，總結(jié)出了可導(dǎo)致患者病情加重或危及患者生命的情況，包括情緒波動(dòng)、慢性病病情變化、肺部感染、泌尿系感染、便秘、壓瘡形成、靜脈血栓形成、人身安全等情況，而采取針對(duì)性的護(hù)理措施，形成了一套行之有效的經(jīng)驗(yàn)。

2.1 心理護(hù)理 根據(jù)美國(guó)心理學(xué)家馬斯洛的需要層次理論，人的基本需要可歸納為五個(gè)層次，從低到高分別為:生理的需要、安全的需要、愛(ài)與歸屬的需要、自尊的需要及自我實(shí)現(xiàn)的需要。對(duì)外傷性截癱患者而言，其心理狀態(tài)相當(dāng)復(fù)雜，而能夠生存下來(lái)，醫(yī)療環(huán)境有安全感，在別人的幫助下有基本生存能力，得到親屬及他人的關(guān)心與理解、尊重，對(duì)充分發(fā)揮自身潛能促進(jìn)全面康復(fù)意義重大。因此，護(hù)理過(guò)程中我們應(yīng)根據(jù)患者上述心理層次的需要，盡可能滿足患者的心理需求，在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，首先保證其生理及安全的需要;其次是幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)家庭及社會(huì)的情感支持，使患者能與周?chē)娜藗兘⒘己玫娜穗H關(guān)系，得到他人的信任與尊重，盡量滿足患者愛(ài)與歸屬及自尊的需要;最后使患者充分發(fā)揮自己的潛能，逐漸使患者覺(jué)得自己不再是躺在病床上讓人照顧的患者，增強(qiáng)信心，從而逐步達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)的需要［1］。

2.2 服藥的護(hù)理 本患者有高血壓、冠心病病史多年，需長(zhǎng)期行降壓和冠心病預(yù)防治療，如血壓及心臟情況不穩(wěn)定，極易發(fā)生心腦腎等系統(tǒng)并發(fā)癥而危及生命，對(duì)本患者來(lái)說(shuō)，按時(shí)、規(guī)律、正確的服藥非常關(guān)鍵。我們的做法是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，將患者所有該服的藥物根據(jù)時(shí)間要求分類(lèi)整理好。一般來(lái)說(shuō)，早晨服藥的種類(lèi)較多，對(duì)一次服用超過(guò)3種以上的，采取間隔給藥，即讓患者先服1～2種，間隔10～15分鐘再服其他的品種，因?yàn)殚L(zhǎng)期截癱患者，消化吸收功能差，一次服藥過(guò)多既難以吸收完全而影響療效，又可能因飲水偏多而發(fā)生嗆咳?；颊叻帟r(shí)體位很關(guān)鍵，應(yīng)盡可能避免平躺，因平躺時(shí)藥物不易到達(dá)消化道，還易發(fā)生嗆咳，一般采取抬高床頭60°～70°患者半靠位或端坐于輪椅上服藥較好。對(duì)于體積偏大的藥物，我們采取碾碎后讓患者用吸管吸入，以免發(fā)生藥物停滯于咽喉或誤入氣管發(fā)生窒息等危險(xiǎn)。本患者由于服藥方法得當(dāng)，從未發(fā)生過(guò)服藥意外，從而保證了治療效果［2］。

2.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 截癱患者的預(yù)后與生存質(zhì)量，與其截癱后各種并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切，臨床我們注意到截癱患者常易發(fā)生的并發(fā)癥有呼吸道感染、泌尿系感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓形成等，這些并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可危及生命。而上述并發(fā)癥的及時(shí)治療與護(hù)理尤為關(guān)鍵，多年來(lái)我們通過(guò)對(duì)本患者的護(hù)理，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)防治并發(fā)癥起到了積極作用。

2.3.1 呼吸道感染的預(yù)防與護(hù)理:截癱患者因長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物排出與引流不暢，痰液淤積日久易發(fā)生肺部感染。加上長(zhǎng)期缺少身體鍛煉，機(jī)體抵抗力逐年下降，平時(shí)易受涼感冒，如不能有效控制感染易由上呼吸道蔓延至下呼吸道，甚至可發(fā)生呼吸衰竭等重癥。一般而言，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)做到:①注意保暖，防止受涼。②口腔護(hù)理是預(yù)防、控制感染的基礎(chǔ)操作之一。通過(guò)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、排除、消滅細(xì)菌的能力。③鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。深呼吸訓(xùn)練，以增加肺活量。④痰液黏稠不易排出時(shí)，可行霧化吸入，使用祛痰藥物。以上方法無(wú)效時(shí)可作氣管切開(kāi)［3］。

2.3.2 泌尿系感染的預(yù)防和護(hù)理:由于截癱患者神經(jīng)系統(tǒng)受損，膀胱失去收縮功能，逼尿肌麻痹等易發(fā)生尿潴留，需長(zhǎng)期留置尿管而易致泌尿系感染或結(jié)石。本例患者經(jīng)過(guò)相關(guān)鍛煉，已基本形成定時(shí)排尿意識(shí)，已長(zhǎng)期給予假性導(dǎo)尿，但感染機(jī)會(huì)仍存在，因每次查尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)均明顯升高，患者間斷出現(xiàn)尿少情況，我們采取的護(hù)理措施是:①鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日飲水2000～3000ml;②每日會(huì)陰沖洗2次，保持會(huì)陰部清潔;③集尿袋每周更換2次，并注明更換時(shí)間;④會(huì)陰部護(hù)理時(shí)注意無(wú)菌操作，并隨時(shí)觀察尿液顏色、量等，對(duì)感染征象明顯時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師給予敏感抗菌藥物。

2.3.3 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理:截癱患者長(zhǎng)期臥床，皮膚彈性降低，局部壓迫部位的皮膚持續(xù)缺血、缺氧，易發(fā)生壓瘡。正確的護(hù)理是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。我們的做法是:首先使用充氣式氣墊床，可防止剪力，減輕對(duì)局部表面的壓迫，流動(dòng)的空氣還可阻止化膿菌的繁殖;另外還配合使用各種軟墊，墊于枕部、肩部和骶部等骨突處。其次，保持床單平整、清潔、干燥。做到勤翻身、勤按摩、勤換洗，1～2小時(shí)為患者翻身及按摩1次，動(dòng)作要輕柔，盡量將身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚，并建立床頭翻身記錄卡。再者，經(jīng)常用溫水擦浴，定時(shí)用紅花酒精按摩受壓處，每次排大便后及時(shí)溫水清洗肛門(mén)，并經(jīng)常涂氧化鋅軟膏保護(hù)肛周皮膚。此外，對(duì)已有創(chuàng)面按常規(guī)換藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合。飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力［4］。經(jīng)過(guò)我們的細(xì)心護(hù)理，多年來(lái)患者基本未發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的壓瘡。

2.3.4 便秘的預(yù)防和護(hù)理:便秘對(duì)正常人都是特別痛苦的事，因經(jīng)常便秘，糞便毒素被吸收，對(duì)身體危害很大，因此截癱患者保持大便通暢尤為重要。我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是:首先做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多吃水果(首選香蕉)、多飲水，避免糞便干燥，同時(shí)多食植物油、蜂蜜以起到潤(rùn)腸作用。其次，指導(dǎo)患者或陪護(hù)正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于大便的排出。此外，鍛煉患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)口服緩瀉劑或使用開(kāi)塞露、灌腸協(xié)助排便。對(duì)于大便特別干結(jié)，上述措施無(wú)效時(shí)，可用手摳除糞便，以解除患者痛苦。本患者經(jīng)過(guò)我們的排便護(hù)理指導(dǎo)，多年來(lái)養(yǎng)成了定時(shí)排便習(xí)慣，堅(jiān)持每日口服蜂蜜，每日進(jìn)食香蕉等各類(lèi)水果1000g左右，大便一直保持通暢，頂多配合使用開(kāi)塞露，基本未發(fā)生因便秘而造成的痛苦事件。

2.3.5 深靜脈血栓護(hù)理:脊髓損傷后，患者長(zhǎng)期臥床，下肢血流速度減慢，加之血液處于高凝狀態(tài)及外傷后使靜脈血管內(nèi)膜損傷，容易形成下肢靜脈血栓，甚至?xí)l(fā)生肢體壞死。本例患者為預(yù)防發(fā)生下肢靜脈血栓，我們護(hù)理上的做法是:①盡可能協(xié)助患者雙下肢的活動(dòng)，給予定時(shí)按摩雙下肢，5～6次/天，15～20鐘/次，按摩力度要適當(dāng)，以促進(jìn)局部血液循環(huán);②雙足配合氣血循環(huán)治療儀治療2次/天，30～40分鐘/次，振動(dòng)模式較好，強(qiáng)度要合適，以患者感覺(jué)舒適為度;③定期(15～30天)靜脈給予活血化瘀類(lèi)藥物，改善患者血液高凝狀態(tài);④協(xié)助患者使用等級(jí)彈力襪，穿相對(duì)寬松的衣褲，以免褲襪過(guò)緊影響局部血液循環(huán)。經(jīng)過(guò)以上措施，多年來(lái)患者未出現(xiàn)因形成下肢深靜脈血栓而進(jìn)行溶栓治療情況。

2.4 安全護(hù)理 截癱患者皮膚感覺(jué)喪失，行動(dòng)不便，心理變化大，應(yīng)注意防止?fàn)C傷、跌傷、碰傷、砸傷等意外傷害，也要預(yù)防自傷、自殺等行為的發(fā)生，在無(wú)人陪伴時(shí)，各種用具要方便患者拿取，物品放置要安全牢靠，防止患者從床上摔下等［5］。本例患者經(jīng)過(guò)我們心理護(hù)理，已能坦然面對(duì)截癱的現(xiàn)實(shí)，無(wú)自傷、自殺行為，并請(qǐng)了2名護(hù)工協(xié)助日常生活起居，病房衛(wèi)生間、床頭均設(shè)有扶手、護(hù)欄以及報(bào)警、呼叫器等，從未發(fā)生過(guò)燙傷、跌傷、碰傷、砸傷等意外。

3.總結(jié)與體會(huì)

目前，意外創(chuàng)傷致截癱的患者已在住院患者中占有相當(dāng)比例，人們的物質(zhì)生活不斷豐富，各種交通工具逐步深入日常生活，交通事故經(jīng)常發(fā)生，以及地震、泥石流等自然災(zāi)害，各種工傷事故等在所難免，注定了截癱患者會(huì)越來(lái)越多。截癱患者的預(yù)后及生存質(zhì)量自然也應(yīng)是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，而截癱患者傷情穩(wěn)定后對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要的應(yīng)是長(zhǎng)期而繁瑣的護(hù)理工作。因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，需要我們根據(jù)每個(gè)患者的具體情況制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，需要耐心做好心理護(hù)理，使患者的身心樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。做好專(zhuān)科護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，早期預(yù)防各種并發(fā)癥，早期功能鍛煉，使患者從替代護(hù)理逐步過(guò)渡到自我護(hù)理，提高患者生活能力、生命質(zhì)量，以使患者達(dá)到最大限度的康復(fù)，從而最大限度地減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1 林麗鳳，王建青，何秀珠.馬斯洛的需要層次理論在外傷性截癱患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(3):114－115．

2 鄭艷，葉明．34例脊髓損傷后截癱患者的護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9(5):90．

3 周媛.截癱患者護(hù)理常規(guī)［J］．中國(guó)健康月刊，2011，30(8):165．

4 姚存英，許世芳.36例頸椎骨折合并高位截癱的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2011，9(11):2862．

5 柏燕.外傷性脊髓損傷合并截癱患者的早期護(hù)理干預(yù)［J］．中國(guó)臨床護(hù)理，2011，3(5):395．