李文林，陳 靖

（河北省保定市第三醫(yī)院 放射科，河北保定 071000）

病例介紹：

病例1：患者男性，70歲，主因間歇性進(jìn)食食道灼熱感，吞咽困難；胸骨后輕度疼痛20年余。曾因無明顯誘因吞咽困難加重10d，于1997年5月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行電子胃鏡檢查示：食道入口至門齒20cm處見不規(guī)則巨大潰瘍型腫物，表面充血、腫脹、污穢血苔、僵硬，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，可見暗紅色腫。取活檢5塊，給予復(fù)方五倍子液20ml噴灑止血。食道中下段腔擴(kuò)張，可見一球形異物堵塞，給予異物鉗多次夾碎，賁門痙攣，持續(xù)不開，內(nèi)鏡擠鏡才能通過；胃底、胃體粘膜充血、水腫，粘液湖液量中等、澄清，胃角弧形光滑，胃竇粘膜水腫，花斑樣改變，點(diǎn)狀紅斑；十二指腸球部粘膜充血水腫，點(diǎn)狀紅斑，降段粘膜未見異常。診斷：（1）賁門失弛緩癥；（2）食道癌；（3）慢性胃炎。給予放射治療（計(jì)量為DT6000cuy）。2008年8月因吃煮雞蛋時(shí)下咽梗阻，到我院就診。食管鋇劑檢查：食道全程明顯擴(kuò)張，食道上段后壁見一長(zhǎng)約5cm的充盈缺損，管壁僵硬，粘膜中間斷裂（圖1，見封底）；造影劑通過受阻，下段食管賁門一明顯狹窄，呈“殘根狀”，造影劑通過緩慢，見有明顯逆蠕動(dòng)（圖2，見封底）。查胃鏡：距門齒約20cm處可見不規(guī)則巨大潰瘍型腫物，表面充血、腫脹、污穢血苔、僵硬，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，可見暗紅色腫；食道中下段擴(kuò)張，可見一球形異物堵塞，賁門痙攣，持續(xù)不開，內(nèi)鏡擠鏡才能通過。病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌1～2級(jí)（圖5，見封底）。

病例2：患者男性，53歲，主因間斷進(jìn)食哽咽感20年，加重1月余，伴胸骨后疼痛不適4d，于2012年5月18日來我院門診檢查。食管鋇劑檢查：食道全程明顯擴(kuò)張，食道中段右側(cè)壁見一長(zhǎng)約6cm的充盈缺損，管壁僵硬，粘膜中間斷裂（圖3，見封底）；造影劑通過受阻，食管下端呈漏斗狀狹窄，管壁較光滑，呈“蘿卜根狀”改變，見逆蠕動(dòng)造影劑通過緩慢（圖4，見封底）。查胃鏡：距門齒約27cm～34cm處可見菜花樣隆起，表面充血、糜爛，向周圍浸潤(rùn)，有潰瘍，敷著污穢苔形成，質(zhì)脆，易接觸性出血。食道擴(kuò)張，賁門痙攣，持續(xù)不開，內(nèi)鏡擠鏡才能通過。病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌（圖6，見封底）。患者拒絕治療，自行離院。

討論 本病較罕見，在食管癌中約占0.059%，有賁門失弛緩癥歷史7～20年[1]。多見于20～50歲的青壯年[2]，女性稍多[3]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為3.3%，較普通人群高7倍[4]。賁門失弛緩癥并發(fā)食管癌多發(fā)生于食管中下段及賁門部，治療與食管癌基本一致，切除病變食管和賁門部[5]。此2例由于賁門失弛緩癥病變發(fā)生在前，病程較長(zhǎng)，在檢查時(shí)醫(yī)師易將觀察重點(diǎn)放在賁門區(qū)而將后者漏診，且食道全程擴(kuò)張，病例1病變發(fā)生在食道起始部；病例2發(fā)生在食道的中段。均在食道擴(kuò)張最明顯的區(qū)域，食道癌的影像特征不明顯，導(dǎo)致臨床醫(yī)生的忽視。

在食管鋇劑檢查時(shí)，一般多取立位，由于管腔擴(kuò)張明顯，致使造影劑通過較快，使病變區(qū)造影劑充盈欠佳而不易觀察。本文2例患者均在食管鋇劑檢查時(shí)遺漏了上段的病變，只是在觀察片子時(shí)才發(fā)現(xiàn)不正常，后再給患者二次取臥位檢查，有重點(diǎn)地觀察食管上中段，得以確診。由于對(duì)此類病例認(rèn)識(shí)較少，醫(yī)生在對(duì)食管多原發(fā)病變患者檢查時(shí)應(yīng)多體位觀察，以減少漏診。站立、雙斜位與半臥左前斜位是顯示賁門區(qū)病變的最佳體位[6]。

由于本病較罕見，加之醫(yī)院條件有限，極少對(duì)患者進(jìn)行低張狀態(tài)消化道檢查，也是造成本病容易漏診的原因之一。

[1] 吳恩惠主編.尚克中主編.中華影像醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.54，64.

[2] 周生保.賁門失弛緩癥影像學(xué)鑒別診斷[J].中國(guó)中醫(yī)藥，2013，11：92-93.

[3] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.355.

[4] Brucher BL，Stein HJ，Bartels H，et al.Achalasia and esophageal cancer：incidence，prevalence and prognosis[J].World J Surg，2001，25（6）：745-749.

[5] 馬英杰，楊國(guó)志，陳雷，等.老年人賁門特殊檢查技術(shù)與癌癥影像特點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，31：104-105.

[6] 韓立波.賁門失弛緩癥并發(fā)食管癌1例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，36：181-184.