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        胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫瘤20例

        2013-08-15 00:47:56姜應(yīng)梅梁貴友宋永祥
        中國微創(chuàng)外科雜志 2013年5期
        關(guān)鍵詞:孔法包膜胸腔鏡

        李 劍 姜應(yīng)梅 梁貴友 徐 剛 宋永祥 陳 成

        (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科,遵義 563003)

        近年來,隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)及設(shè)備的不斷發(fā)展完善,越來越多的胸部疾病通過胸腔鏡診斷和治療。目前,VATS縱隔腫瘤切除術(shù)一般采用3個切口,腋后線操作孔一般長1~2 cm,用于手術(shù)部位的顯露,腋前線操作孔用于器械操作。我科2010年1月~2012年6月采用胸腔鏡雙孔法即單操作孔法(腋前線操作孔)治療后縱隔腫瘤20例,效果良好,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組20例,男14例,女6例。年齡21~47歲,平均35.8歲。13例為體檢發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)包塊,5例咳嗽,2例胸悶胸痛。術(shù)前胸部CT:后縱隔腫瘤,考慮神經(jīng)源性16例,氣管支氣管囊腫2例,淋巴結(jié)增大2例。右側(cè)13例,左側(cè)7例;腫瘤直徑 <3 cm 13例,3~5 cm 5例,>7 cm 2例。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):后縱隔腫瘤明確,胸部CT示腫瘤邊界清晰,無心臟及大血管侵犯,腫瘤位于膈水平上方。

        1.2 方法

        采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位前傾30°。于患側(cè)腋中線第6肋間做1 cm長切口為胸腔鏡觀察孔,腋前線第3/4肋間做一3 cm長操作切口,無須做腋后線切口。經(jīng)操作口置入電凝鉤及吸引器,沿基底部切開縱隔腫瘤外膜(壁層胸膜)后使用圓頭吸引器于包膜內(nèi)鈍性分離腫瘤,滋養(yǎng)血管予電凝止血,較粗大的血管鈦夾鉗夾閉后切斷或用超聲刀切斷。完整切除腫瘤后放入標(biāo)本袋后經(jīng)操作口取出。1例因瘤體直徑8 cm在標(biāo)本袋內(nèi)鉗夾分塊后取出;1例囊腫直徑10 cm,經(jīng)減壓后取出,切除包膜。術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。

        2 結(jié)果

        20例均在VATS單操作孔下順利完成后縱隔腫瘤切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸。平均手術(shù)時間46.5 min(35~78 min),平均術(shù)中出血量 65.5 ml(30~110 ml),無手術(shù)死亡。術(shù)后胸腔引流平均2.5 d(1~4 d),術(shù)后平均住院4.5 d(3~7 d)。術(shù)后病理:神經(jīng)纖維瘤8例,神經(jīng)鞘瘤4例,畸胎瘤3例,支氣管囊腫2例,淋巴結(jié)結(jié)核2例,脂肪瘤1例。20例隨訪6~12個月,無復(fù)發(fā)。

        3 討論

        大多數(shù)后縱隔腫瘤不會引起臨床癥狀,而且成人多數(shù)為良性,但一經(jīng)發(fā)現(xiàn),外科手術(shù)治療仍為首選[1]。胸腔鏡下切除縱隔腫瘤與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[2,3]。目前,三孔法VATS 已廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的治療[4,5]。有學(xué)者[6,7]嘗試對氣胸、肺楔形切除等簡單VATS不做腋后線切口,僅做1個腋前線操作孔,所有手術(shù)器械均通過此“單操作孔”進行操作。

        VATS單操作孔法在切除近胸膜頂?shù)暮罂v隔腫瘤時盡量避免使用電刀,以免損傷星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致Horner’s綜合征;根據(jù)腫瘤的滋養(yǎng)血管的粗細可選擇電凝鉤、超聲刀或鈦夾處理;盡可能完整切除腫瘤及其包膜,對于不能切除的殘留組織須電烙或碘伏燒灼防止復(fù)發(fā)。VATS單操作孔法因不做位于腋后線的副操作孔,避免了此切口出血,并減輕器械進出損傷肋間神經(jīng)所致的術(shù)后切口疼痛;此外,VATS單操作孔切除后縱隔腫瘤基本上不用一次性耗材,減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

        腫瘤最大直徑是VATS能否施行的重要決定因素[8]。對于單操作孔VATS手術(shù)切除縱隔腫瘤,腫瘤過大或明顯外侵不適合單操作孔VATS,一般選擇直徑<5 cm、包膜完整無外侵的縱隔腫瘤[9]。我們認為有些直徑>5 cm的后縱隔腫瘤,術(shù)前CT值不高,考慮為囊腫或脂肪瘤也可采用單孔法;如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連較致密,需要另做副操作孔便于分離;若腫瘤直徑>5 cm且為實質(zhì)性腫塊或發(fā)現(xiàn)與食管邊界不清,應(yīng)輔助小切口或開胸手術(shù)較為安全。

        1 Yamaguchi M,Yoshino I,F(xiàn)ukuyama S,et al.Surgical treatment of neurogenic tumors of t he chest.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2004,10(3):148-151.

        2 王如文,蔣耀光,趙云平,等,電視胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無力癥.中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):21 -23.

        3 Agasthian T,Lin SJ.Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18(3):234 -239.

        4 李 運,隋錫朝,卜 梁,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔腫瘤.中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(6):475-478.

        5 王 強,郭劍波,馬旺扣,等.完全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)45例.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):486 -487.

        6 Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63 -66.

        7 Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions.Thorac Surg Clin,2008,18(3):305 -310.

        8 鄭家豪,曹子昂,梁而慷,等.原發(fā)性縱隔腫瘤的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(1):49-51.

        9 薛志強,初向陽,張連斌,等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤32例臨床分析.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2010,31(11):1052-1053.

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