李 劍 姜應(yīng)梅 梁貴友 徐 剛 宋永祥 陳 成
(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科,遵義 563003)
近年來(lái),隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)及設(shè)備的不斷發(fā)展完善,越來(lái)越多的胸部疾病通過(guò)胸腔鏡診斷和治療。目前,VATS縱隔腫瘤切除術(shù)一般采用3個(gè)切口,腋后線操作孔一般長(zhǎng)1~2 cm,用于手術(shù)部位的顯露,腋前線操作孔用于器械操作。我科2010年1月~2012年6月采用胸腔鏡雙孔法即單操作孔法(腋前線操作孔)治療后縱隔腫瘤20例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組20例,男14例,女6例。年齡21~47歲,平均35.8歲。13例為體檢發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)包塊,5例咳嗽,2例胸悶胸痛。術(shù)前胸部CT:后縱隔腫瘤,考慮神經(jīng)源性16例,氣管支氣管囊腫2例,淋巴結(jié)增大2例。右側(cè)13例,左側(cè)7例;腫瘤直徑 <3 cm 13例,3~5 cm 5例,>7 cm 2例。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):后縱隔腫瘤明確,胸部CT示腫瘤邊界清晰,無(wú)心臟及大血管侵犯,腫瘤位于膈水平上方。
采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位前傾30°。于患側(cè)腋中線第6肋間做1 cm長(zhǎng)切口為胸腔鏡觀察孔,腋前線第3/4肋間做一3 cm長(zhǎng)操作切口,無(wú)須做腋后線切口。經(jīng)操作口置入電凝鉤及吸引器,沿基底部切開(kāi)縱隔腫瘤外膜(壁層胸膜)后使用圓頭吸引器于包膜內(nèi)鈍性分離腫瘤,滋養(yǎng)血管予電凝止血,較粗大的血管鈦夾鉗夾閉后切斷或用超聲刀切斷。完整切除腫瘤后放入標(biāo)本袋后經(jīng)操作口取出。1例因瘤體直徑8 cm在標(biāo)本袋內(nèi)鉗夾分塊后取出;1例囊腫直徑10 cm,經(jīng)減壓后取出,切除包膜。術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。
20例均在VATS單操作孔下順利完成后縱隔腫瘤切除術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。平均手術(shù)時(shí)間46.5 min(35~78 min),平均術(shù)中出血量 65.5 ml(30~110 ml),無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后胸腔引流平均2.5 d(1~4 d),術(shù)后平均住院4.5 d(3~7 d)。術(shù)后病理:神經(jīng)纖維瘤8例,神經(jīng)鞘瘤4例,畸胎瘤3例,支氣管囊腫2例,淋巴結(jié)結(jié)核2例,脂肪瘤1例。20例隨訪6~12個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)。
大多數(shù)后縱隔腫瘤不會(huì)引起臨床癥狀,而且成人多數(shù)為良性,但一經(jīng)發(fā)現(xiàn),外科手術(shù)治療仍為首選[1]。胸腔鏡下切除縱隔腫瘤與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2,3]。目前,三孔法VATS 已廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的治療[4,5]。有學(xué)者[6,7]嘗試對(duì)氣胸、肺楔形切除等簡(jiǎn)單VATS不做腋后線切口,僅做1個(gè)腋前線操作孔,所有手術(shù)器械均通過(guò)此“單操作孔”進(jìn)行操作。
VATS單操作孔法在切除近胸膜頂?shù)暮罂v隔腫瘤時(shí)盡量避免使用電刀,以免損傷星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致Horner’s綜合征;根據(jù)腫瘤的滋養(yǎng)血管的粗細(xì)可選擇電凝鉤、超聲刀或鈦夾處理;盡可能完整切除腫瘤及其包膜,對(duì)于不能切除的殘留組織須電烙或碘伏燒灼防止復(fù)發(fā)。VATS單操作孔法因不做位于腋后線的副操作孔,避免了此切口出血,并減輕器械進(jìn)出損傷肋間神經(jīng)所致的術(shù)后切口疼痛;此外,VATS單操作孔切除后縱隔腫瘤基本上不用一次性耗材,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
腫瘤最大直徑是VATS能否施行的重要決定因素[8]。對(duì)于單操作孔VATS手術(shù)切除縱隔腫瘤,腫瘤過(guò)大或明顯外侵不適合單操作孔VATS,一般選擇直徑<5 cm、包膜完整無(wú)外侵的縱隔腫瘤[9]。我們認(rèn)為有些直徑>5 cm的后縱隔腫瘤,術(shù)前CT值不高,考慮為囊腫或脂肪瘤也可采用單孔法;如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連較致密,需要另做副操作孔便于分離;若腫瘤直徑>5 cm且為實(shí)質(zhì)性腫塊或發(fā)現(xiàn)與食管邊界不清,應(yīng)輔助小切口或開(kāi)胸手術(shù)較為安全。
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