李 劍 姜應(yīng)梅 梁貴友 徐 剛 宋永祥 陳 成

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，遵義 563003)

近年來(lái)，隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)及設(shè)備的不斷發(fā)展完善，越來(lái)越多的胸部疾病通過(guò)胸腔鏡診斷和治療。目前，VATS縱隔腫瘤切除術(shù)一般采用3個(gè)切口，腋后線操作孔一般長(zhǎng)1～2 cm，用于手術(shù)部位的顯露，腋前線操作孔用于器械操作。我科2010年1月～2012年6月采用胸腔鏡雙孔法即單操作孔法(腋前線操作孔)治療后縱隔腫瘤20例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組20例，男14例，女6例。年齡21～47歲，平均35．8歲。13例為體檢發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)包塊，5例咳嗽，2例胸悶胸痛。術(shù)前胸部CT:后縱隔腫瘤，考慮神經(jīng)源性16例，氣管支氣管囊腫2例，淋巴結(jié)增大2例。右側(cè)13例，左側(cè)7例;腫瘤直徑 ＜3 cm 13例，3～5 cm 5例，＞7 cm 2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):后縱隔腫瘤明確，胸部CT示腫瘤邊界清晰，無(wú)心臟及大血管侵犯，腫瘤位于膈水平上方。

1．2 方法

采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位前傾30°。于患側(cè)腋中線第6肋間做1 cm長(zhǎng)切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3/4肋間做一3 cm長(zhǎng)操作切口，無(wú)須做腋后線切口。經(jīng)操作口置入電凝鉤及吸引器，沿基底部切開(kāi)縱隔腫瘤外膜(壁層胸膜)后使用圓頭吸引器于包膜內(nèi)鈍性分離腫瘤，滋養(yǎng)血管予電凝止血，較粗大的血管鈦夾鉗夾閉后切斷或用超聲刀切斷。完整切除腫瘤后放入標(biāo)本袋后經(jīng)操作口取出。1例因瘤體直徑8 cm在標(biāo)本袋內(nèi)鉗夾分塊后取出;1例囊腫直徑10 cm，經(jīng)減壓后取出，切除包膜。術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。

2 結(jié)果

20例均在VATS單操作孔下順利完成后縱隔腫瘤切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。平均手術(shù)時(shí)間46．5 min(35～78 min)，平均術(shù)中出血量 65．5 ml(30～110 ml)，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后胸腔引流平均2．5 d(1～4 d)，術(shù)后平均住院4．5 d(3～7 d)。術(shù)后病理:神經(jīng)纖維瘤8例，神經(jīng)鞘瘤4例，畸胎瘤3例，支氣管囊腫2例，淋巴結(jié)結(jié)核2例，脂肪瘤1例。20例隨訪6～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

大多數(shù)后縱隔腫瘤不會(huì)引起臨床癥狀，而且成人多數(shù)為良性，但一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)治療仍為首選［1］。胸腔鏡下切除縱隔腫瘤與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［2，3］。目前，三孔法VATS 已廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的治療［4，5］。有學(xué)者［6，7］嘗試對(duì)氣胸、肺楔形切除等簡(jiǎn)單VATS不做腋后線切口，僅做1個(gè)腋前線操作孔，所有手術(shù)器械均通過(guò)此“單操作孔”進(jìn)行操作。

VATS單操作孔法在切除近胸膜頂?shù)暮罂v隔腫瘤時(shí)盡量避免使用電刀，以免損傷星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致Horner’s綜合征;根據(jù)腫瘤的滋養(yǎng)血管的粗細(xì)可選擇電凝鉤、超聲刀或鈦夾處理;盡可能完整切除腫瘤及其包膜，對(duì)于不能切除的殘留組織須電烙或碘伏燒灼防止復(fù)發(fā)。VATS單操作孔法因不做位于腋后線的副操作孔，避免了此切口出血，并減輕器械進(jìn)出損傷肋間神經(jīng)所致的術(shù)后切口疼痛;此外，VATS單操作孔切除后縱隔腫瘤基本上不用一次性耗材，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腫瘤最大直徑是VATS能否施行的重要決定因素［8］。對(duì)于單操作孔VATS手術(shù)切除縱隔腫瘤，腫瘤過(guò)大或明顯外侵不適合單操作孔VATS，一般選擇直徑＜5 cm、包膜完整無(wú)外侵的縱隔腫瘤［9］。我們認(rèn)為有些直徑＞5 cm的后縱隔腫瘤，術(shù)前CT值不高，考慮為囊腫或脂肪瘤也可采用單孔法;如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連較致密，需要另做副操作孔便于分離;若腫瘤直徑＞5 cm且為實(shí)質(zhì)性腫塊或發(fā)現(xiàn)與食管邊界不清，應(yīng)輔助小切口或開(kāi)胸手術(shù)較為安全。

1 Yamaguchi M，Yoshino I，F(xiàn)ukuyama S，et al．Surgical treatment of neurogenic tumors of t he chest．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10(3):148－151．

2 王如文，蔣耀光，趙云平，等，電視胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無(wú)力癥．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(1):21 －23．

3 Agasthian T，Lin SJ．Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18(3):234 －239．

4 李 運(yùn)，隋錫朝，卜 梁，等．電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔腫瘤．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17(6):475－478．

5 王 強(qiáng)，郭劍波，馬旺扣，等．完全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)45例．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):486 －487．

6 Salati M，Brunelli A，Xiume F，et al．Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach．Interac Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(1):63 －66．

7 Salati M，Brunelli A，Rocco G．Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions．Thorac Surg Clin，2008，18(3):305 －310．

8 鄭家豪，曹子昂，梁而慷，等．原發(fā)性縱隔腫瘤的外科治療．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006，13(1):49－51．

9 薛志強(qiáng)，初向陽(yáng)，張連斌，等．單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤32例臨床分析．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(11):1052－1053．