呂金利 李雪平 楊世偉 馬志勇

(解放軍第153中心醫(yī)院東區(qū)普通外科，鄭州 450007)

腹腔鏡下切除正常大小的脾臟出血少，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于門靜脈高壓引起的巨脾腹腔鏡切除，意見尚不一致。2010年1月～2012年1月我科開展完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)15例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組15例，男10例，女5例。年齡28～54歲，平均41．6歲。既往均有上消化道出血病史，出血1～3次，出血量100～300 ml。7例術(shù)前有中等量腹水。術(shù)前診斷均為肝炎后肝硬化并門靜脈高壓癥，其中乙型肝炎后肝硬化10例，丙型肝炎后肝硬化5例。肝功能Child A級(jí)8例，Child B級(jí)7例。彩超提示脾臟長徑為17～23 cm，平均19．2 cm;術(shù)前上消化道鋇餐提示中度食管胃底靜脈曲張9例，重度食管胃底靜脈曲張6例。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞2．5×1012/L～3．2×1012/L，血紅蛋白 80 ～104 g/L，白細(xì)胞1．5×109/L～4．2×109/L，血小板35×109/L～75×109/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無嚴(yán)重不能耐受全麻及氣腹的心、肺、腦疾病，既往無反復(fù)自發(fā)性腹膜炎發(fā)作病史，肝功能Child B級(jí)以上，術(shù)前查體脾下極位于臍平面以上、內(nèi)側(cè)不超過中線，患者知情同意。

1．2 方法

肝功能Child B級(jí)患者入院后給予保肝對(duì)癥治療，盡可能消除腹水;補(bǔ)充維生素K，糾正凝血酶原時(shí)間＜18 s。患者取頭高足低、右側(cè)斜臥位60°。術(shù)者及持鏡者站在病人右側(cè)。助手站在病人左側(cè)。臍下切開10 mm作為觀察孔，置入氣腹針，充CO2氣腹，壓力至15 mm Hg。觀察孔置入腹腔鏡，直視下根據(jù)脾臟大小放置另外3個(gè)操作孔。左鎖骨中線脾下極處置入12 mm trocar作為主操作孔，左腋中線脾下緣交界處及劍突與臍連線中點(diǎn)置入5 mm trocar作為輔助操作孔。進(jìn)鏡探查后囑巡回護(hù)士向右調(diào)整手術(shù)床至完全右側(cè)臥位，顯露脾臟下極，自脾下極開始應(yīng)用超聲刀逐步離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及部分脾膈韌帶。向左側(cè)調(diào)整手術(shù)床，自下向上游離脾胃韌帶下半部分，顯露脾門，分離脾動(dòng)脈用10號(hào)線雙重結(jié)扎，使脾臟變小、變軟，易于分離。緊貼脾臟游離部分下極二級(jí)脾蒂血管，充分顯露脾門處主要血管后經(jīng)主操作孔用線型切割縫合器(Endo-GIA，泰科醫(yī)療公司)離斷脾蒂血管，游離上極脾胃韌帶及脾膈韌帶，切除脾臟，將脾臟放入盆腔。繼續(xù)用超聲刀分離切斷胃后的血管至賁門左側(cè)，較粗血管Hem-o-lok夾閉后切斷。切開小網(wǎng)膜，分離切斷曲張的血管至胃左動(dòng)靜脈處，直線切割縫合器將胃左血管閉合切斷，將胃向下牽拉，繼續(xù)向下游離腹段食管6～8 cm，離斷胃左動(dòng)脈以上的血管分支，包括高位食管支。將脾臟置于標(biāo)本袋內(nèi)，破碎脾臟后取出。腹腔鏡下檢查有無滲血，沖洗腹腔，經(jīng)左腋中線trocar孔置入1根空心引流管引流脾床，術(shù)畢。術(shù)后引流量＜10 ml/d時(shí)拔除引流管。

2 結(jié)果

3例因脾臟過大，且與周圍粘連嚴(yán)重，在游離過程中脾臟包膜破裂，引起大出血，出血量分別為700、900、1000 ml，在加壓輸血同時(shí)緊急中轉(zhuǎn)開腹，完成手術(shù)，余12例順利完成腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)及斷流手術(shù)。手術(shù)時(shí)間236 ～318 min，平均 267．2 min。術(shù)中出血量200～1000 ml，平均400 ml;術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，平均7．8 d。1例術(shù)后3天出現(xiàn)胰漏，帶管引流1個(gè)月后拔管;無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查:紅細(xì)胞3．8×1012/L ～4．6×1012/L，血紅蛋白108～126 g/L，白細(xì)胞4．9×109/L ～9．8×109/L，血小板254×109/L～630×109/L。彩超檢查腹腔無腹水。15例隨訪6個(gè)月，鋇餐示:輕度食管胃底靜脈曲張5例，余10例正常，未再出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀。

3 討論

1992 年 Delaitre等［1］報(bào)道首例 LS，目前，LS 已成為臨床治療難治性血小板減少性紫癜的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。相對(duì)于開腹脾切除，LS可顯著減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛以及縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。但對(duì)于門靜脈高壓引起的巨脾完全腔鏡切除，仍有不同意見。Patel等［2］報(bào)道27例完全腔鏡下巨脾切除，并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間顯著增加，并未體現(xiàn)出其微創(chuàng)優(yōu)勢。隨著臨床LS經(jīng)驗(yàn)的積累，腔鏡技術(shù)及止血設(shè)備的不斷進(jìn)步，不斷有學(xué)者將LS應(yīng)用于門靜脈高壓引起巨脾切除和賁門周圍血管離斷，并取得了良好的臨床效果［3，4］。

國內(nèi)門靜脈高壓癥多為肝炎后肝硬化引起，因而對(duì)于門靜脈高壓引起的巨脾LS亦有其特殊適應(yīng)證。臨床上我們一般選擇肝功能B級(jí)以上患者行LS，對(duì)于伴有腹水患者，術(shù)前給予保肝、支持及維生素K治療，減少腹水并改善凝血功能后手術(shù)。巨脾可顯著縮小手術(shù)空間，影響手術(shù)操作，并增加中轉(zhuǎn)開腹率。開展早期多建議選擇體外B超提示脾臟長徑＜15 cm的患者行LS比較安全，但Vadim等［5］報(bào)道頭尾徑超過22 cm的超大脾臟亦順利完成LS，因而隨著技術(shù)水平及手術(shù)器械的進(jìn)步，脾臟大小逐漸成為是否需要中轉(zhuǎn)的相對(duì)重要因素。臨床上我們以脾下極不超過臍水平，內(nèi)側(cè)不超過中線來作為巨脾LS的適應(yīng)證。我們認(rèn)為相對(duì)于脾臟大小而言，脾與周圍臟器間的粘連對(duì)于能否完成LS更重要。術(shù)前我們常將患者有無自發(fā)性腹膜炎發(fā)作病史以及發(fā)作次數(shù)作為判斷其脾周粘連程度的重要因素。Takahashi等［6］報(bào)道對(duì)巨脾病人術(shù)前應(yīng)用脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，使脾體積縮小后行腔鏡切除，可減少術(shù)中出血量及手術(shù)中轉(zhuǎn)率，但脾栓塞多引起明顯脾周圍炎，引起粘連發(fā)生，可能更加增加手術(shù)的難度，故本組未采用此法。由于巨脾LS的手術(shù)難度較大，且術(shù)中一旦出血難以控制，中轉(zhuǎn)率高，因而術(shù)前與患者及家屬充分溝通，獲得患者及家屬的充分理解亦十分重要。

手術(shù)過程中，探查腹腔首先了解脾臟周圍有無嚴(yán)重粘連，判斷手術(shù)難易程度，決不強(qiáng)行實(shí)施LS。本組3例中轉(zhuǎn)開腹均發(fā)生在術(shù)式開展早期，因脾臟與膈肌粘連較重，在暴露過程中由于用力過大，導(dǎo)致粘連帶撕裂脾臟被膜引起大出血，不得已中轉(zhuǎn)手術(shù)。因此，術(shù)中盡量使用腸鉗或無損傷抓鉗抓持小紗布或用鈍性電凝棒挑起脾臟，避免使用抓鉗牽拉脾臟，且暴露過程中避免使用暴力，以免引起脾臟被膜撕裂。游離過程中，我們多采用“先周圍、后中心”的方法，先游離容易游離的韌帶及粘連，如脾結(jié)腸、下段脾胃以及脾膈韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈后再游離上部分脾胃及脾膈韌帶。術(shù)中我們常通過調(diào)整手術(shù)床以便于術(shù)野顯露，如游離脾腎及脾膈韌帶時(shí)，我們將手術(shù)床右側(cè)，將患者體位變成完全右側(cè)臥位，游離脾門血管時(shí)將手術(shù)床調(diào)整至右側(cè)斜臥位，有利于脾門血管的顯露。離斷脾蒂前我們盡可能將脾下極二級(jí)脾蒂血管結(jié)扎切斷，以減少脾蒂寬度，盡可能使用1把切割縫合器釘倉切斷脾蒂，減少脾蒂出血機(jī)會(huì)［7］。腔鏡下賁門周圍血管離斷時(shí)，須注意高位食管支和左膈下靜脈，有時(shí)因顯露困難處理不全，成為術(shù)后上消化道再出血的原因。在解剖、離斷高位食管支時(shí)，應(yīng)沿賁門右側(cè)食管下段右后方上行，最好分離至賁門上5 cm甚至更高位置，這樣不會(huì)遺漏少數(shù)深在且位置隱蔽的異位高位食管支［8］。

相對(duì)于正常脾臟LS手術(shù)，雖然腹腔鏡下巨脾切除術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長，費(fèi)用較高，且中轉(zhuǎn)開腹機(jī)率較大，但術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短又可彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)，且隨著技術(shù)水平的提高以及術(shù)中暴露器械的進(jìn)一步改進(jìn)，腹腔鏡下巨脾切除將被更多術(shù)者接受，且其微創(chuàng)優(yōu)勢對(duì)于一個(gè)臟器功能和內(nèi)環(huán)境處于極其脆弱的平衡狀態(tài)的門脈高壓癥病人來說更加珍貴。

1 Delaitre B，Maignien B，Icard P．Laparoscopic splenectomy．Br J Surg，1992，79(12):1334．

2 Patel AG，Parker JE，Wallwork B，et al．Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy．Ann Surg，2003，238:235 －240．

3 Zhou J， Wu Z， Cai Y， et al． The feasibility and safety of laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly:a comparative study．J Surg Res，2011，171(1):e55 － e60．

4 王衛(wèi)東，陳小伍，馮家立，等．腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)2例報(bào)告．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):83－87．

5 Vadim P， Koshenkov MD， Zoltán H， etal． Laparoscopic splenectomy:outcome and efficacy for massive and supramassive spleens．Am J Surg，2012，203:517 －522．

6 Takahashi T， ArimaY， YokomuroS， etal． Splenicartery embolization before laparoscopic splenectomy in children．Surg Endosc，2005，19(10):1345 －1348．

7 潘光棟，楊建青，蔡敬銘，等．完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的體會(huì)．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(11):1205－1208．

8 洪德飛，鄭雪詠，嚴(yán)力鋒，等．免切割縫合器完全腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):21－23．