宋 煒

室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是指起源于心室的心律紊亂，是常見(jiàn)的心律失常之一，包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等。其中以室性早搏最為常見(jiàn)，發(fā)生人群廣泛，不同人群的預(yù)后不一；室性心動(dòng)過(guò)速則易導(dǎo)致室顫、猝死等嚴(yán)重后果，要及時(shí)明確診斷和處理。西藥治療VA以胺碘酮作為首選藥，但長(zhǎng)期服用有諸多副反應(yīng)，多數(shù)抗VA藥起到治療作用同時(shí)具有致心律失常作用，因此臨床上在應(yīng)用抗VA藥時(shí)，除了充分利用其抗心律失常作用外，還應(yīng)全面關(guān)注其安全性［1］。射頻導(dǎo)管消融又有嚴(yán)格的適應(yīng)證限制，并且患者接受程度各不相同［2］，因此西醫(yī)治療VA受到極大限制。在此背景下，中醫(yī)藥以其療效明顯、不良反應(yīng)小而成為研究治療VA的新方向，而中西藥合用則可達(dá)到使療效快速而持久，且減輕西藥不良反應(yīng)的效果。現(xiàn)對(duì)VA的中西醫(yī)結(jié)合診治認(rèn)識(shí)進(jìn)展綜述如下。

1 室性心律失常病因的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)病因認(rèn)識(shí) VA 中醫(yī)屬“心悸”、“怔忡”、“厥證”、“胸痹”等范疇，其癥狀以數(shù)、疾、促、澀等為特點(diǎn)，自古歷代醫(yī)學(xué)典籍中對(duì)其病因、病機(jī)和脈癥早有記載。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心惕惕如人將捕之”或“心如懸若饑狀”就生動(dòng)形象地描述了心律失?；颊叩淖杂X(jué)癥狀，更嚴(yán)重者表現(xiàn)為“心中憺憺大動(dòng)”?！端貑?wèn)·痹論》亦指出：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，認(rèn)為是外邪致血脈痹阻之證?！鹅`樞·本神》說(shuō)：“腎氣虛則厥”。東漢時(shí)期，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“陽(yáng)微陰弦則胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。至宋代，《濟(jì)生方·怔忡論治》指出：“夫怔忡者，此心血不足也，真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”。金元時(shí)期，成無(wú)己的《傷寒明理論·悸》言：“陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也”。明清王肯堂《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》中云：“人之所主者心，心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也，虛者由陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空虛，火氣內(nèi)動(dòng)而為悸也……”?！稙l湖脈學(xué)》指出：“促脈數(shù)而時(shí)一止，此為陽(yáng)極欲亡陰，三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生退可生”，“促脈惟將火病醫(yī)”，“數(shù)脈為陽(yáng)熱可知”，指出熱象是本病的一個(gè)主要矛盾?！蹲C治匯補(bǔ)》謂：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”。

總之，VA發(fā)生的機(jī)制多為邪毒外侵、耗氣傷陰、陽(yáng)虛血瘀、氣血兩虛、陰虛火旺、陰陽(yáng)失調(diào)所致，其病因主要?dú)w結(jié)為痰、飲、寒、虛、瘀等，以氣虛、血虛、陽(yáng)虛為本，以痰凝、血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.2 西醫(yī)病因認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，室性心律失常病因很多，例如相關(guān)離子通道相關(guān)蛋白的基因異常［3］、乳頭肌起源的VA［4］、心臟縫隙連接蛋白磷酸化水平影響心肌細(xì)胞間的電傳導(dǎo)［5］、心肌病、心力衰竭導(dǎo)致電重構(gòu)或離子流重構(gòu)［6］心肌梗死后交感神經(jīng)重構(gòu)［7］等均可以引起VA。VA的發(fā)生與自主神經(jīng)系統(tǒng)、心理社會(huì)因素、抑郁狀態(tài)等密切相關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）與VA的關(guān)系一直是電生理領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。ANS影響心臟電活動(dòng)的機(jī)制主要是通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，與相應(yīng)的受體結(jié)合后調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道的通透性實(shí)現(xiàn)的［8］。許多研究表明，ANS功能失衡或結(jié)構(gòu)受損在VA發(fā)生中起重要作用［9］。主要表現(xiàn)在特發(fā)性VA（無(wú)心臟結(jié)構(gòu)與功能異常確切證據(jù)的VA，主要包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速與心室顫動(dòng)等）及各種疾病背景下的VA［10］（缺血性心臟病、心力衰竭、Brugada綜合征等）。在心臟與精神因素關(guān)系日益受到關(guān)注的今天，基礎(chǔ)研究和臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，心理社會(huì)因素（心理應(yīng)激、負(fù)性事件、性格、情緒、行為以及外界環(huán)境等）是引起VA的重要誘因，其機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在調(diào)節(jié)應(yīng)激致VA的特殊通路及與血漿高兒茶酚胺、自主神經(jīng)支配失衡、冠狀動(dòng)脈痙攣等因素所致心臟電不穩(wěn)定有關(guān)［11］。

抑郁癥狀態(tài)容易發(fā)生室性心律失常，特別是伴有心血管疾病時(shí)，而抗抑郁藥物和電休克療法又有室性心律失常的副反應(yīng)，顯示出抑郁癥與室性心律失常之間有密切的關(guān)系，其機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能紊亂、炎癥狀態(tài)、心臟離子通道異常等因素有關(guān)［12，13］。

2 室性心律失常治療的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 西醫(yī)治療認(rèn)識(shí) 大多數(shù)抗AV藥物是通過(guò)影響心肌電興奮時(shí)程中不同時(shí)相的離子通道及離子流使其電生理特性產(chǎn)生變化而起作用的。目前多數(shù)抗AV藥物都是單一阻滯某一離子通道而改變心肌細(xì)胞除復(fù)極電生理特性而起效，許多國(guó)內(nèi)外電生理專(zhuān)家認(rèn)為，由于心肌細(xì)胞膜離子通道存在多樣性和分布的不均一性，單純的離子通道阻滯劑作用靶點(diǎn)單一，抗心律失常譜窄，故致心律失常作用大。而多離子通道阻滯劑對(duì)心臟Na＋、K＋、Ca2＋等多個(gè)離子通道均有不同程度的調(diào)控作用，可使失調(diào)的離子通道功能恢復(fù)平衡，具有較低的致心律失常副反應(yīng)［14］。非離子通道阻滯劑也是專(zhuān)家最近提出的新觀(guān)點(diǎn)，指通過(guò)改善病因和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)來(lái)抑制室性心律失常，減少死亡率。包括β受體拮抗劑［15］、他汀類(lèi)藥物［16］、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑［17］、多聚不飽和脂肪酸類(lèi)藥物、加速細(xì)胞間電傳導(dǎo)的藥物等。這些藥物的抗心律失常作用在于其干預(yù)參與心肌細(xì)胞電學(xué)和結(jié)構(gòu)重塑的受體和細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，由于這些藥物不直接阻滯離子通道，故無(wú)致心律失常的副反應(yīng)。還有目前正在研究的有高選擇性靶通道阻滯劑。

VA的治療除了常規(guī)使用各種抗心律失常藥物、介入、外科手術(shù)、基礎(chǔ)心臟疾病的治療等應(yīng)對(duì)措施外，情感應(yīng)激的非藥物措施，比如心理咨詢(xún)和認(rèn)知行為療法、社會(huì)救助、靜思、放松治療、緩解心理壓力、耐力運(yùn)動(dòng)、慢呼吸、生物反饋、抗焦慮抑郁等，均有一定作用。

2.2 中醫(yī)治療認(rèn)識(shí) 中醫(yī)治療VA有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，副反應(yīng)小，療效顯著，注重對(duì)患者全身與局部功能的調(diào)節(jié)，注重從患者的陰陽(yáng)盛衰、精神情志等方面入治，通過(guò)調(diào)整和改善患者的神經(jīng)體液因素，改變引發(fā)AV的病理狀態(tài)而標(biāo)本兼治。中藥以天然植物藥品為主，不僅價(jià)格低廉，而且天然的低毒副反應(yīng)，臟器的毒性作用較低，使用安全，可長(zhǎng)期服用，顯示了巨大的潛在優(yōu)勢(shì)。心為君主之官，主行血脈而藏神明，心病則神明不安，引發(fā)驚悸、怔忡。而五臟六腑的疾病均能引起心悸，治療不同病因的心悸需用不同原則，例如冠心病者需七分益氣，三分活血；風(fēng)濕性心臟病者需溫陽(yáng)利水；心肌炎急則治標(biāo)，緩者治本，以益氣養(yǎng)陰為主；心力衰竭者則益陰助陽(yáng)、和血利水；功能性心悸治宜養(yǎng)心安神，理氣開(kāi)郁?？梢?jiàn)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治療疾病要辨證論治，審證求同，同病異治等，然后再行方藥側(cè)重的調(diào)配。

古代醫(yī)家用不同經(jīng)方理論治療心悸，效果均佳。如炙甘草湯、生脈散、天王補(bǔ)心丹、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、溫膽湯、歸脾湯等，可以看出古方在本病中重視培本、治療虛證的有效性［18－24］。治療心悸現(xiàn)代中成藥的研究相 對(duì) 較為規(guī)范［25，26］，已開(kāi)發(fā)的有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、益心舒膠囊、寧心寶、多利心片、黃楊寧片、固心膠囊、黃松膠囊等，其中前期研究較為充分的有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、益心舒膠囊等，效果較好。

目前已經(jīng)確定多種抗AV中藥或組方的有效成分，其化學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，包括生物堿類(lèi)、強(qiáng)心苷類(lèi)、黃酮類(lèi)、皂苷類(lèi)、香豆素類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)等，其中以生物堿類(lèi)為最多［27］。具體如下：①阻滯鈉通道的中藥：關(guān)附甲素、苦參、蝙蝠葛堿、山豆根、甘松、三七、延胡索等，這類(lèi)藥物能對(duì)抗烏頭堿引起的心律失常。②阻滯鈣通道的中藥：蝙蝠葛堿、小檗堿、粉防己堿、丹皮酚等。③阻滯鉀通道的中藥：山莨菪堿、苦參堿、槐定堿、千金藤堿、延胡索堿、木防己堿等。④阻滯鈉通道而促進(jìn)鉀外流的中藥：東莨菪堿、白花前胡、麥冬總皂苷等。⑤阻滯β受體的中藥：葛根、淫羊藿、三七二醇苷等。⑥含強(qiáng)心苷性的中藥：福壽草、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭等。

中西藥結(jié)合治療室性心律失常更加具有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景好，一方面中藥可以減輕西藥不良反應(yīng)，使療效快速而持久，另一方面以西藥治療原發(fā)病時(shí)，以中藥改善室性心律失常的癥狀，進(jìn)而起到對(duì)治療原發(fā)病的輔助效應(yīng)。

3 問(wèn)題與展望

室性心律失常是臨床常見(jiàn)的心律失常，常合并器質(zhì)性心臟病而發(fā)作。臨床長(zhǎng)期服用西藥有諸多副反應(yīng)，中藥對(duì)心律失常的糾正具有顯著優(yōu)勢(shì)，有廣闊的發(fā)展前景。近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療室性心律失常日益受到重視，而經(jīng)方作為中醫(yī)藥的基石，研究經(jīng)方防治室性心律失常對(duì)于臨床意義重大，具有舉足輕重的優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著。同時(shí)，現(xiàn)代中藥藥理也證明了中藥多靶點(diǎn)治療心律失常的優(yōu)點(diǎn)。在有效經(jīng)方基礎(chǔ)上，各種中成藥的開(kāi)發(fā)和推廣，為室性心律失常的治療提供新的思路，同時(shí)發(fā)揮經(jīng)方與時(shí)方優(yōu)勢(shì)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了新的研究途徑。

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