劉遠(yuǎn)新，孟新玲，房江山，沙迪克，張 磊

腦出血在我國占急性腦血管病的30%左右，急性期的死亡率為30%～40%。幸存者半數(shù)以上留有癱瘓、失語等嚴(yán)重后遺癥。當(dāng)前對(duì)高血壓性腦出血強(qiáng)調(diào)采用中西醫(yī)綜合救治的方法，如大量腦出血，血腫占位明顯，當(dāng)采用手術(shù)方法及早清除血腫，可盡快消除占位效應(yīng)，更應(yīng)及早配用中醫(yī)中藥治療，減少并發(fā)癥，爭取最大限度地降低病死率和致殘程度。

沈?qū)毞淌谑切陆t(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、國家中醫(yī)藥管理局腦病中醫(yī)證治重點(diǎn)研究室學(xué)術(shù)委員會(huì)委員。沈?qū)毞淌诙嗄陱氖轮酗L(fēng)的中醫(yī)藥治療研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在腦出血術(shù)后的治療中取得了較好的臨床療效。

1 腦出血術(shù)后病因病機(jī)

急性腦出血屬中醫(yī)出血性中風(fēng)，其臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。勞倦內(nèi)傷，憂思惱怒，飲食不節(jié)，氣候驟變?yōu)榘l(fā)病的誘因。在此基礎(chǔ)上瘀血痰濁內(nèi)生或陽化風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，導(dǎo)致血液溢于腦脈之外，病發(fā)為出血性中風(fēng)，血液于脈外稽留，聚而外瘀腫，血瘀水腫，津液必外滲而疏布失調(diào)，化水生痰，痰瘀郁久，久必化熱生火，火動(dòng)生風(fēng)。風(fēng)火痰瘀，邪氣亢盛，郁積體內(nèi)，即轉(zhuǎn)化為“毒”；產(chǎn)生瘀毒、痰毒、熱毒。毒害腦髓，神機(jī)受損，而致竅閉神昏。腦出血采用手術(shù)法清除血腫，但瘀血仍必有殘留而術(shù)中也必傷絡(luò)脈而致瘀。痰瘀同源，痰瘀互為因果，因瘀滋生痰濁，變證叢生而影響腦竅。其治療當(dāng)擬活血化瘀祛痰、熄風(fēng)醒腦開竅。

2 醒腦開竅湯組方及功效

組成藥物：三七粉5g（分三次沖服），當(dāng)歸13g，丹參13g，紅花10g，川芎10g，郁金10g，貝母10g，遠(yuǎn)志10g，代赭石15 g，牛膝10g，陳皮6g，麥芽13g。功效：活血化瘀、祛痰熄風(fēng)、醒腦開竅。主治：出血性中風(fēng)、顱腦外傷血腫術(shù)后昏迷證。用法：上方為1d量頭煎，兩煎共煎成400mL分3次鼻飼灌服。

方解：本方三七粉、當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎活血祛瘀，除腦內(nèi)瘀腫而止血，促醒神開竅，貝母、郁金、遠(yuǎn)志祛痰濁而開竅，代赭石鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，牛膝祛痰通絡(luò)引血下行，陳皮、麥芽和胃而調(diào)暢氣機(jī)以助祛瘀而除痰濁。諸藥合用共奏活血化瘀祛痰、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、醒腦開竅之效。

辨證加減，風(fēng)火痰盛（陽閉證）：加羚羊角1g（分3次沖服）、天麻13g、膽南星6g、天竺黃10g；當(dāng)腑氣不通，大便秘結(jié)加用大黃粉3g（沖服），通便后即可停服；配服安宮牛黃丸，半丸，每日3次；加用清開靈40mL溶于生理鹽水100mL靜脈輸注，每日兩次。

風(fēng)痰濕盛（陰閉證）：加石菖蒲10g、制南星6g、法半夏10 g、僵蠶10g、天麻13g；腑氣不通，大便秘結(jié)加酒大黃10g、桃仁13g、萊菔子15g、枳實(shí)10g；配服蘇合香丸，半丸，每日3次。顱腦外傷血腫清除術(shù)后昏迷患者：加水蛭粉1.5g，分3次沖服，血余炭5g，分3次沖服，仙鶴草13g、蒲黃10g。以上各類病證當(dāng)伴見正虛較甚，防閉證向脫證轉(zhuǎn)化可另煎西洋參15g，分多次灌服。

3 應(yīng)用體會(huì)

3.1 取中西醫(yī)之長，提高救治率 腦出血為急危重癥，必須采取中西醫(yī)結(jié)合有效的綜合措施，才能取得最好的療效，中西醫(yī)各有長處和優(yōu)勢(shì)，必須相互為用，取長補(bǔ)短，以發(fā)揮更大的救治效果。腦出血的主要臨床病理過程與出血量和出血部位有關(guān)。這樣可采用腦CT、核磁共振等檢查手段來確定腦中風(fēng)的性質(zhì)并能定位，必要時(shí)采用手術(shù)療法清除血腫，又配用脫水療法等能夠較好地緩解血腫的占位效應(yīng)挽救生命，也發(fā)揮了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥的治療可切中病情，能扶正祛邪，或攻補(bǔ)兼施，發(fā)揮醒腦開竅的整體調(diào)控優(yōu)勢(shì)，總之中醫(yī)與西醫(yī)，急救與康復(fù)相結(jié)合，多學(xué)科合作，全方位地采取綜合治療措施，發(fā)揮綜合效能方能提高救治的療效。

3.2 中醫(yī)藥治療應(yīng)及早干預(yù)為佳 醒腦開竅湯適用于術(shù)后昏迷患者，也可應(yīng)用于不宜手術(shù)或術(shù)前的昏迷患者。因?yàn)轱B內(nèi)實(shí)質(zhì)的出血即是顱內(nèi)瘀腫在逐漸形成的過程?！半x經(jīng)之血便是瘀”，腦出血也屬于中醫(yī)的血證范疇。腦中蓄血，血瘀成風(fēng)，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。痰瘀互為因果，痰瘀可同病，唐容川謂：“血積既久，也能化為痰水”，張景岳言：“津液血敗，皆化為痰”，由此可見，腦出血急性期標(biāo)實(shí)證，中醫(yī)藥的治療當(dāng)及早應(yīng)用，這時(shí)當(dāng)以祛邪為主，使邪去正安。因此，腦出血及早可采用平熄肝風(fēng)，活血化瘀，祛痰開竅之法。無論陽閉或陰閉證活血祛瘀法為重中之重的大法。因?yàn)轲霾怀?，血不止，變證叢生，目前大多數(shù)學(xué)者臨床觀察到腦出血患者于發(fā)病后有繼續(xù)出血。近年來研究認(rèn)為，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)起病1h后出血仍可持續(xù)。Brott等［1］報(bào)道，至少有38%患者的血腫在腦出血后24h內(nèi)有擴(kuò)大，其中多數(shù)在3h～4h。少數(shù)病后2d～14d內(nèi)病情加重者也系血腫擴(kuò)大所致［2］。而腦出血手術(shù)后再出血發(fā)生率7.82%［3］，腦出血后除了血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血腦屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害。當(dāng)前公認(rèn)腦出血應(yīng)用止血藥無效，真如中醫(yī)學(xué)理論所指“出血休止血”，當(dāng)祛瘀為要，由此可見中醫(yī)藥的治療方法應(yīng)及早干預(yù)，本方設(shè)計(jì)中活血祛瘀法為主，取用化瘀藥較多，其中三七粉，既能祛瘀而又具有止血功效，尤其當(dāng)指出的是大量腦出血可及早采用手術(shù)清除血腫之方法，對(duì)提高救治率是必要的治療手段，但“術(shù)后必留瘀”，“術(shù)后必傷氣”，因此強(qiáng)調(diào)醒腦開竅湯在術(shù)后應(yīng)及早應(yīng)用，是可以發(fā)揮祛邪扶正，標(biāo)本兼治調(diào)控整體優(yōu)勢(shì)的作用，為提高救治療效，為降低致殘程度，促進(jìn)康復(fù)是十分必要的。

3.3 重視早期康復(fù)和病因治療 腦中風(fēng)血腫清除術(shù)后的昏迷患者當(dāng)及早進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的早期康復(fù)治療和重視病因的治療，這對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)早日蘇醒和降低致殘率，減輕致殘程度，提高生存質(zhì)量是十分必要的。一般認(rèn)為腦出血患者的救治工作，與康復(fù)及病因治療必須同步進(jìn)行，早期康復(fù)治療有助于建立腦的側(cè)支循環(huán)和改善腦的血液循環(huán)及供氧狀態(tài)，促進(jìn)自我調(diào)節(jié)功能的正常恢復(fù)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。大量臨床和基礎(chǔ)研究說明，腦功能恢復(fù)在中風(fēng)發(fā)生后的前3個(gè)月最快，因此康復(fù)訓(xùn)練也應(yīng)盡早開始應(yīng)用早期康復(fù)的訓(xùn)練時(shí)間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)缺陷不再發(fā)展后48h開始康復(fù)治療，除了經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)作業(yè)、語言訓(xùn)練等康復(fù)手段，而更應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)藥整體辨證綜合治療，多年前已被中國康復(fù)中心牽頭的國家“九五”攻關(guān)課題組驗(yàn)證指出康復(fù)療法包括藥物內(nèi)服，針灸、藥物外治、按摩理療等中醫(yī)藥的整體思維康復(fù)等療法，總之及早采用康復(fù)療法，對(duì)于改善中風(fēng)病的偏癱，痙攣，失語，吞咽、二便功能障礙，情志憂郁等都有較大的功效。

值得指出的是，無論在急救治療或康復(fù)治療過程中不可忽視對(duì)病因的治療。高血壓病患者服用西藥降壓藥穩(wěn)定血壓，提高降壓谷峰比值，提高降壓平滑指數(shù)，改善高血壓晨峰現(xiàn)象是穩(wěn)定血壓的重要指標(biāo)，糖尿病患者注意應(yīng)用降糖藥，控制并穩(wěn)定血糖，總之對(duì)原發(fā)病因的控制這不僅有助于醒腦開竅，也是預(yù)防復(fù)發(fā)必不可少的治療措施。

［1］ Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28（1）：1－5.

［2］ Wijdicks EF，F(xiàn)ulgham JR.Acute fatal deterioration in putaminal hemorrhage［J］.Stroke，1995，26（10）：1953－1955.

［3］ 梁子聰，陳進(jìn).高血壓腦出血術(shù)后患者再出血原因分析［J］.中國中醫(yī)藥指南，2010，8（25）：129.