李 潔

動(dòng)脈粥樣硬化是眾多心腦血管疾病的始動(dòng)環(huán)節(jié)和病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重危害人類健康。頸動(dòng)脈粥樣硬化作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，也是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化與血脂升高、血小板聚集、血栓形成等密切相關(guān)，屬于中醫(yī)“瘀血”的范疇。筆者采用活血化瘀法辨治頸動(dòng)脈粥樣硬化取得了較好的療效。

1 病機(jī)探討

祖國醫(yī)學(xué)雖無頸動(dòng)脈粥樣硬化的病名，但根據(jù)其證候表現(xiàn)及發(fā)展演變規(guī)律將其歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”、“癡呆”、“不寐”、“心悸”等范疇。頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等，其中以瘀血阻絡(luò)尤為關(guān)鍵［1］，瘀血阻絡(luò)不僅是頸動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，而且貫穿于頸動(dòng)脈粥樣硬化的全部發(fā)展和演變過程。

本病多發(fā)于中老年人，正氣漸衰，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛不能推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行，血行無力，血液流動(dòng)淤滯導(dǎo)致血瘀，瘀血痹阻頸脈，膠結(jié)凝聚，形成頸動(dòng)脈粥樣硬化，癥見神疲乏力、頭痛眩暈、頭昏癡呆、胸部刺痛、心悸氣短等氣虛血瘀之證，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣必停留為瘀”?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，中年向老，臟陰不足，腎精漸竭，精血虧少，血脈不利，血行滯緩而為瘀，瘀血著于血脈，阻于脈道發(fā)為本病，癥見腰膝酸軟、口干乏力、眩暈耳鳴、五心煩熱、肢體麻木疼痛等陰虛血瘀之證。肝主疏泄全身氣機(jī)以利氣血津液運(yùn)行，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，日久肝氣郁結(jié)，血行不暢，瘀血凝于血管壁，阻痹氣血運(yùn)行，影響血脈而發(fā)病，癥見頭痛失眠、眩暈耳鳴、胸悶喜太息、胸脅脹痛、噯氣頻作等氣滯血瘀之證。《血證論》曰：“瘀血既久，亦可化為痰水”，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“血不利為水，水聚則成痰”，瘀阻氣滯，水津失布，聚而為痰；痰阻氣機(jī)，血行不暢，滯而成瘀，痰瘀膠結(jié)，留于頸脈，脈道狹窄，最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化，正如《丹溪心法》云：“痰夾瘀血、遂成窠囊”，癥見眩暈頭痛、頭重如裹、胸悶胸痛、納呆嘔惡、肢體麻木等痰瘀交結(jié)之證。

導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的病因病機(jī)不同，這些病因往往與瘀血痹阻的病理存在著直接或間接的因果關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成與血脂升高、血小板黏附聚集增加及血栓形成密切相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于瘀血范疇［2］。瘀的實(shí)質(zhì)包括了粥樣斑塊、血栓形成，高血凝及高脂血癥等病理解剖及病理生理的有形變化［3］。大量研究顯示，活血化瘀中藥具有多方面、多途徑抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，可對(duì)內(nèi)皮屏障、脂質(zhì)浸潤、血小板聚集和血栓形成、血管平滑肌細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響?；钛鏊幬镌趧?dòng)脈粥樣硬化治療中通過上述多個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生作用，療效確切［4，5］。

2 辨證論治

頸動(dòng)脈粥樣硬化的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)主要為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等，臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摚鲅莿?dòng)脈粥樣硬化關(guān)鍵病理因素之一［6］。王清任指出：“久病入絡(luò)為瘀”，血瘀既是頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理產(chǎn)物，又是致病因素?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“脈道不通，氣不往來，脈道以通，氣血乃行”，故活血化瘀、通行經(jīng)脈是本病治療的關(guān)鍵，貫穿本病治療的始終。

2.1 正氣虧虛，瘀血阻脈 癥見頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、心悸氣短、胸部刺痛、納呆嘔惡等，舌質(zhì)淡暗或紫暗苔薄白，脈沉細(xì)澀。治以補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)。方用補(bǔ)陽還五湯加味：黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍各15g，益母草、地龍各12g，桃仁、紅花、水蛭、甘草各6g。氣虛甚者重用黃芪、加黨參；頭痛者加細(xì)辛、白芷；胸悶者加瓜蔞、佛手。

2.2 腎精不足，瘀血內(nèi)阻 癥見眩暈耳鳴、腰膝酸軟、口干乏力、五心煩熱、肢體麻木疼痛等，舌質(zhì)紫暗苔少或無苔，脈沉細(xì)澀或結(jié)代。治以補(bǔ)益腎陰、活血通絡(luò)。方用左歸飲合丹參飲加減：熟地、山藥、山茱萸、丹參各15g，何首烏、茯苓、赤芍各12g，檀香、桃仁、紅花、炙甘草各6g。陽亢者加石決明、鉤藤、煅牡蠣；血瘀甚者加水蛭、益母草；四肢麻木者加雞血藤、獨(dú)活。

2.3 氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò) 癥見眩暈頭痛、頭昏善忘、短氣自汗、口干欲飲、心悸少寐等，舌質(zhì)淡紫或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄少津，脈虛弱或虛細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰、活血袪瘀。方用生脈散合血府通瘀湯加減：黨參、麥冬、黃精、當(dāng)歸、赤芍、川芎各15g，生地、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗各9g，五味子、桃仁、紅花、甘草各6g。腎虛明顯者加山茱萸、熟地；耳鳴者加磁石、珍珠母、蟬蛻；合并胸悶者加瓜蔞、薤白。

2.4 肝氣郁結(jié)，瘀血阻滯 癥見頭痛失眠、眩暈耳鳴、胸悶喜太息、胸脅脹痛、噯氣頻作等，舌質(zhì)紫暗有瘀斑、瘀點(diǎn)、苔薄黃，脈弦。治以疏肝理氣、化瘀通脈。方用柴胡疏肝散加減：赤芍、川芎各15g，柴胡、木香、陳皮、丹參、當(dāng)歸各12g，白芍、枳殼、生山楂、甘草各9g。肝郁化熱者加黃連、梔子；血瘀甚者加水蛭、益母草；不寐者加夜交藤、合歡皮。

2.5 痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò) 癥見眩暈頭痛、頭重如裹、胸悶胸痛、納呆嘔惡、肢體麻木等，舌質(zhì)紫暗苔白厚膩，脈澀或滑或結(jié)代。治以活血化瘀、袪痰通絡(luò)。方用血府逐瘀湯和二陳湯加減：當(dāng)歸、川芎、牛膝、茯苓各15g，半夏、陳皮、枳殼、赤芍各12g，柴胡、生地、桃仁、紅花、甘草各9g。胸痛明顯者加瓜蔞、三七、丹參；眩暈重者加天麻、僵蠶；脾虛者加黨參、白術(shù)、薏苡仁。

3 典型病例

患者，74歲，因頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作1年余，于2011年3月1日就診?；颊吒哐獕翰∈?、糖尿病病史。血壓170／90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。血脂分析：總膽固醇5.77mmol／L，三酰甘油2.83mmol／L，高密度脂蛋白0.87mmol／L，低密度脂蛋白2.63mmol／L，空腹血糖7.6mmol／L。彩色多普勒頸動(dòng)脈檢測(cè)：斑塊積分0.16＋0.20＝0.36mm，斑塊性質(zhì)（軟）。血常規(guī)、肝功能、腎功能正常。診斷：頸動(dòng)脈硬化癥，2級(jí)高血壓病，2型糖尿病?？淘\：頭暈頭痛、神疲乏力、口干欲飲、胸痛心悸、動(dòng)則加重。舌質(zhì)淡紫有瘀點(diǎn)，苔薄少津有裂紋，脈虛細(xì)澀。證屬氣陰兩虛 瘀血阻絡(luò)。治法：益氣養(yǎng)陰，活血袪瘀。給予生脈散合血府逐瘀湯加減：黨參15g，麥冬15g，五味子6g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，黃精15g，瓜蔞15g，生地9g，枳殼9g，柴胡9 g，桔梗9g，牛膝9g，紅花6g，甘草6g。水煎服，每日1劑。并給予控制血壓、血糖等治療。

患者連續(xù)服藥半年，頭暈頭痛、口干乏力、胸痛心悸等癥均減輕。血壓140／90mmHg。血脂分析：總膽固醇4.73mmol／L，三酰甘油2.33mmol／L，高密度脂蛋白1.06mmol／L，低密度脂蛋白2.03mmol／L，空腹血糖6.6mmol／L。彩色多普勒頸動(dòng)脈檢測(cè)：斑塊性質(zhì)（軟）。血常規(guī)、肝功能、腎功能正常。

［1］ 錢海凌，耿玉安，劉建剛，等.活血利水中藥復(fù)方對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者內(nèi)皮素和一氧化氮水平的影響［J］.廣西中醫(yī)藥，2011，34（6）：9－10.

［2］ 陸小青.益腎活血通脈湯治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2004，24（5）：12－13.

［3］ 陳可冀，史載祥.實(shí)用瘀證學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：6.

［4］ 王遠(yuǎn)航，李微.活血化瘀中藥在動(dòng)脈粥樣硬化形成中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（3）：431－432.

［5］ 段寶貴.活血化瘀中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2009，24（5）：126－127.

［6］ 陳婢，陳長勛.高血壓引起頸動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)制及其中醫(yī)藥的防治［J］.中成藥，2012，34（1）：117－125.