符顯昭，喻 嶸，成細華，秦小慧

糖尿病是當(dāng)今世界上嚴重影響人類健康的常見病、多發(fā)病之一，心血管疾病是糖尿病的主要并發(fā)癥，糖尿病對心臟的影響是在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生大血管病變、微血管病變、心肌病變、心臟自主神經(jīng)病變，繼而發(fā)生心律失常。糖尿病患者心律失常的發(fā)生率在40%～75%[1]，臨床上甚為多見。糖尿病心臟病的臨床表現(xiàn)常無特異性，心律失常是糖尿病心臟病的主要表現(xiàn)[2]，而很多心律失常，如早搏、房顫、室上性心動過速、室性心動過速等在癥狀上多表現(xiàn)為心悸[3]?？剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔檬蛊湓谂R床上的使用受到限制。祖國醫(yī)學(xué)是通過對心律失常表現(xiàn)出來的心悸進行辨證論治，達到延緩心臟病的發(fā)生和發(fā)展。因此，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，充分挖掘中醫(yī)治療心悸經(jīng)驗，對提高糖尿病心臟病的治療水平具有重要意義。

1 糖尿病心臟病心律失常的發(fā)病機制

1.1 糖尿病冠心病導(dǎo)致心律失常 冠心病是糖尿病常見的并發(fā)癥，以冠心病就診者合并糖尿病或高血糖狀態(tài)的比例驚人，糖尿病冠心病臨床表現(xiàn)常呈非特異性，有部分以心律失常表現(xiàn)為首發(fā)且缺乏典型心絞痛表現(xiàn)。糖尿病冠心病以多支和彌漫性病變多見[4]，多支病變可造成心肌多部位缺血，并通過縮短和延長不同部位心室的不應(yīng)期而增加其離散度，造成QT間期離散度（QTd）延長，形成多個功能性折返環(huán)[5]。另外，糖尿病冠心病可導(dǎo)致供應(yīng)竇房結(jié)相關(guān)動脈硬化造成竇房結(jié)缺血，也容易導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征，產(chǎn)生各種心律失常[1]。因此，糖尿病冠心病是心律失常的常見原因。

1.2 糖尿病心肌病的影響 心律失常是糖尿病心肌病的主要表現(xiàn)，糖尿病引發(fā)的代謝紊亂及冠狀動脈微血管病變造成心肌缺血、缺氧、心肌細胞凋亡或壞死，導(dǎo)致糖尿病心肌病。表現(xiàn)為心肌細胞內(nèi)有較多糖蛋白積聚，心肌微血管內(nèi)有脂質(zhì)沉積，毛細血管基底膜增厚，血管周圍局灶性心肌纖維化，糖基化蛋白及脂質(zhì)在心肌間質(zhì)沉聚。心肌間質(zhì)纖維化以及心肌細胞減少，可導(dǎo)致心肌細胞動作電位的不同步除極、緩慢傳導(dǎo)及QT間期延長，QTd增大，易形成折返誘發(fā)心律失常[6]。

1.3 糖尿病心臟自主神經(jīng)功能病變（DCAN） 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變危害嚴重。由于迷走神經(jīng)是從延髓發(fā)出，而支配心臟的交感神經(jīng)是從心臟附近脊髓發(fā)出，因而迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維比交感神經(jīng)長得多，對缺血、缺氧較交感神經(jīng)纖維敏感，故DCAN中迷走神經(jīng)受損較早、較重，這樣迷走神經(jīng)對抗交感神經(jīng)的作用減弱，產(chǎn)生快速型心律失常，同時交感神經(jīng)的激活增加了正常心肌和缺血心肌的易損性，發(fā)生心律失常的幾率增加[5]。

1.4 酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是臨床常見的糖尿病急性并發(fā)癥，合并心血管事件時，由于應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加，DKA發(fā)生率會增加；大量服用雙胍類降糖藥物，或心衰造成組織器官血液灌注不良導(dǎo)致低氧血癥時可發(fā)生乳酸性酸中毒。酸中毒及由此引發(fā)的電解質(zhì)紊亂易誘發(fā)心律失常。心衰時，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RASS）都處于激活狀態(tài)，兒茶酚胺可通過提高自率性、引起觸發(fā)活動，容易產(chǎn)生心律失常[1]。

2 糖尿病心律失常的防治措施

2.1 心電圖的監(jiān)測 QTd是心電圖（ECG）不同導(dǎo)聯(lián)間QT時限的差異，反映心室復(fù)極的不同步和電不穩(wěn)定性程度，與心肌損害嚴重程度相一致，在預(yù)測室性心律失常方面有重要價值[7]。糖尿病心臟病患者，包括糖尿病冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病心臟自主神經(jīng)功能失常等并發(fā)癥均容易導(dǎo)致QTd延長[2]。因此，臨床工作中，要重視對糖尿病患者的心電圖檢查，包括心率變異性分析（反映自主神經(jīng)功能敏感的指標(biāo)）和QTd的監(jiān)測，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)以期降低心律失常發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

2.2 全面治療糖尿病心臟病的危險因素 20世紀90年代，國外提出“冰山學(xué)說”[8]，認為如果冠心病、高血壓、肥胖、高脂血癥等相對獨立的疾病是海面上一座座冰山的話，胰島素抵抗就是海面下它們共同的基礎(chǔ)，提出“代謝綜合征”的概念[9]，強調(diào)代謝異常在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。因此，應(yīng)該把心血管危險因素綜合控制措施從糖尿病擴展至糖尿病前期階段，即空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）階段72年中國心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識[10]及2010年心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識[11]，血糖控制目標(biāo)制定為：①血糖，空腹血糖3.9mmol／L～7.2mmol／L，非空腹血糖≤10.0 mmol／L，②糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%；血脂控制目標(biāo)制定為：①低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C），未合并冠心病＜2.6 mmol／L，合并冠心?。?.07mmol／L；②三酰甘油（TG）＜1.7 mmol／L，③高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C），男性＞1.0mmol／L，女性＞1.3mmol／L；血壓＜1 3 0／8 0mmHg；體重指數(shù)＜2 4 kg／m2。強化糖尿病治療的全面性就能抑制胰島素抵抗對心血管的損害，減少心律失常的發(fā)生，從根本上防治心血管疾病的發(fā)生和進展。

3 充分挖掘心律失常的中醫(yī)藥治療，提高糖尿病心臟病防治水平

由于抗心律失常藥的致心律失常作用使其在臨床上的使用受到限制，中醫(yī)治療心律失常是通過對心律失常所表現(xiàn)出來的癥候“心悸”進行辨證論治。早在秦漢時期，中醫(yī)對心悸已初步具有診治體系，《素問·至真要大論》中的“心澹澹大動”和《靈樞·本神》講的“心怵惕”，從秦漢至明清時期心悸的病因病機及理法方藥理論已基本成熟，概括起來，包括以下幾個方面。

3.1 氣陰兩虛 氣陰兩虛是消渴病并心悸的主要病機[12]，《千金要方·心臟脈論》有“因虛致悸”的論述；《普濟方·消渴門》載“麥門冬丸治消渴心煩悶、健忘怔忡”、“天麥冬煎治消渴，驚悸不安”、“赤茯苓煎治消渴心神煩亂”?！短绞セ莘健と凑摗分赋鱿手C乃是腎虛心熱，列方78首，治療消渴出現(xiàn)的心病癥狀，如人參散治療“消渴，飲水過多，心腹脹滿”，土瓜根丸治“消渴煩熱不解，心神恍惚”，天雄散治“消腎，小便滑數(shù)，心神煩躁”等，其中，天雄散的方證論述初次體現(xiàn)消渴并發(fā)心腎同病的辨證論治，是后世醫(yī)家治療糖尿病心腎同治的雛形。

3.2 痰飲 東漢時期，張仲景詳述了痰飲為患導(dǎo)致心悸的理論，如《金匱要略·痰飲咳嗽》“水停心下，甚者則悸”，《傷寒論》（第127條）“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，并由此確立了以溫化痰飲為主的治療心悸的原則；如《傷寒論》（第82條）“太陽病……心下悸，頭眩，身瞤動……真武湯主之”。其后，歷代醫(yī)家不斷完善了痰飲致心悸的發(fā)病機制，擴充其治則治法及方藥，《丹溪心法·驚悸怔忡》指出心悸“當(dāng)責(zé)之虛與痰”；《丹溪手鏡·悸》“凡治悸者，必先治飲，以水停心下……茯苓甘草湯治之”；《血證論·怔忡》“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以跳動不安”；《醫(yī)宗金鑒·痰飲咳嗽病脈證》“水停心下，甚者病悸，已明其治矣，微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也，用苓桂術(shù)甘湯以通其陽”。

3.3 心血不足 心血不足，心失所養(yǎng)，易發(fā)心悸怔忡。嚴用和在《濟生方·驚悸怔忡健忘門》提出“夫怔忡者，此心血不足也”?！秱摗罚ǖ?02條）“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，（第77條）“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”；《證治匯補·驚悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛……舍空則郁而生痰，痰居心位，以驚悸之所以肇端也”；《景岳全書·驚悸怔忡》載大營煎治真陰精血虧損，驚悸怔忡等證；《千金方》載歸脾湯治心脾兩虛，怔忡，短氣自汗。

3.4 心脈瘀阻 心脈瘀阻常是消渴病性心病并心悸的致病原因，是由于瘀血阻滯，心脈不暢，心失所養(yǎng)所致病[12]。王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》中指出：“心慌心跳，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百中”?？梢娀钛龇ㄖ委熜募碌淖饔盟?。

4 前景與展望

西醫(yī)明確何種心律失常必須治療，何種心律失?？刹恢委熞詼p少致心律失常作用，中醫(yī)則趨于全面綜合治療患者，通過對各種心律失常所表現(xiàn)出來的心悸各種證候，進行辨證論治，從根本上說，是通過治療心律失常而達到預(yù)防和延緩糖尿病心臟病的進展，超越了治療心律失常的作用。中醫(yī)要借助西醫(yī)現(xiàn)代的器械和手段，如通過監(jiān)測心電圖，盡早發(fā)現(xiàn)一些在癥狀方面不表現(xiàn)為心悸的心律失常，擴充心悸的治療范圍以早期干預(yù)糖尿病心臟病進展。中西醫(yī)結(jié)合，一方面能減少西藥用量從而減少抗心律失常的致心律失常作用；另一方面能擴充心律失常的治療范圍，使導(dǎo)致糖尿病心臟進展的潛在因素消滅在萌芽狀態(tài)，其效力遠遠大于治療心律失常的本身。

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