李 斌綜述，王 蕾審校

（中日友好醫(yī)院放射診斷科，北京100029）

肺 孤 立 性 結 節(jié) （solitar y pul monar y nodules，SPN）是指肺內單發(fā)的直徑≤3 c m的圓形或類圓形病灶，不伴有肺炎、肺不張等其他病變，可由多種原因引起［1］。胸部CT檢查是發(fā)現(xiàn)SPN的首選方法，但隨著受檢者接受輻射劑量的增加，其潛在危害也受到更廣泛的關注，因此如何在X線輻射劑量與診斷圖像質量之間找到最佳平衡點成為重要的課題?，F(xiàn)對低劑量CT在SPN診斷中的研究與應用綜述如下。

1 肺孤立性結節(jié)的診斷方法

1.1 常規(guī)CT 與X線比較，常規(guī)CT具有影像重疊少，密度分辨力高，敏感性、特異性及準確性高的優(yōu)勢。研究［2］表明，CT診斷敏感度和特異度分別為96.5%和55.8%。但常規(guī)CT檢查輻射劑量較大。

1.2 低劑量CT 低劑量CT對SPN的檢出率是X線平片的8～10倍。據文獻［3］報道，低劑量CT與常規(guī)CT對SPN的定性診斷差異無統(tǒng)計學意義。Naidich等［4］于1990年首次提出了低劑量CT的概念，低劑量掃描參數一般保持管電壓120～140 k V、螺距1～2，管電流為10～50 mA，層厚為5～10 mm。

1.3 MRI 由于MRI易受呼吸心跳影響，肺本身信號較低，肺內病變檢出率低，掃描時間較長，費用也較高，所以較少用于肺普查。

1.4 PET－CT 僅應用PET－CT對＜10 mm結節(jié)的定性無價值，對10 mm以上結節(jié)，它的敏感性在80%～100%之間，特異性為40%～100%［5］。應用PET－CT聯(lián)合HRCT對SPN定性診斷的特異性、準確性及敏感性均高于CT，分別為81.8%，91.7%和97.4%［6］，但是由于核素檢查需要向患者體內注入放射性核素，如18F－FDG等，加上CT檢查的X線劑量，其輻射劑量遠遠大于單一使用低劑量CT。

2 低劑量CT在肺孤立性結節(jié)診斷中的可行性與必要性

世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際放射委員會（IRCP）以及國際醫(yī)學物理組織（IOMP）制定了醫(yī)療照射質量保證和質量控制標準，來提高X射線的應用管理水平，通過合理的步驟在保證診斷要求的同時使患者接受最小的輻射劑量［7－8］。

文獻［9］報道，一次常規(guī)胸部CT檢查的有效輻射當量為2～25 mSv，當患者多次追蹤復查，其輻射劑量可能成倍增加。流行病學數據已證實，當輻射劑量大于100 mGy時，患癌癥的風險將顯著提高。由于肺泡腔與肺實質之間，縱隔與周圍脂肪之間有很高的天然對比度，肺組織X線吸收具有明顯的差異。同時肺部具有較低的X線吸收率，為低劑量CT在肺部的應用奠定了基礎，因此胸部非常適合低劑量掃描。隨著自動管電流調制技術（automatictube current modulation，ATCM）的發(fā)展，CT 系統(tǒng)應用預設噪聲指數在降低劑量的同時可保證不同層面圖像質量的一致性，隨著噪聲指數降低，圖像噪聲降低，圖像質量提高［10］，保證了診斷的準確性。

肺孤立性結節(jié)的良惡性鑒別關系到治療方案的制定，及患者的生存期和預后，因此一直是影像學的重點和難點。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，40%～50%的SPN屬于早期肺癌［11］，肺癌的5年生存率與臨床分期密切相關：0期，術后5年生存率可達90%以上；Ⅰa期，術后5年生存率為60%；而Ⅱ～Ⅳ期5年生存率則從40%下降到5%以下［12］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高生存率的關鍵。文獻［13］指出，由于肺組織自身結構具有較高的天然對比度，圖像噪聲對肺病變剪除的影響較小，這是低劑量CT掃描的前提條件。低劑量CT與常規(guī)CT檢出的肺結節(jié)數量相當，多數結節(jié)直徑＜5 mm，90%結節(jié)直徑＜10 mm。由于低劑量螺旋CT對檢出肺結節(jié)具有較高的敏感度，其在肺癌普查中的價值越來越受到重視。低劑量CT與常規(guī)CT對計算機模擬結節(jié)的檢出率比較，低劑量CT的敏感度及特異度分別為80%和88%，與常規(guī)CT的差異無統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）［14］。

肺孤立性結節(jié)所在的肺葉或肺段的位置無助于定性診斷，結節(jié)大小也不能區(qū)別良惡性，結節(jié)邊緣的形態(tài)學特征可以為鑒別提供重要參考依據。一般來說，肺內孤立性結節(jié)的常見疾病是肉芽腫（占54.0%）、支 氣 管 肺 癌 （占 28.0%）、錯 構 瘤 （占6.6%）、轉 移 瘤 （占 3.5%）和 支 氣 管 腺 瘤 （占2.0%）［15］。對鑒別良惡性SPN有意義的征象有：深分葉征，鋸齒狀或云霧狀邊緣，毛刺，支氣管充氣征，血管造影征，胸膜造影征，胸膜凹陷征與局限性胸膜增厚，CT暈征等。良性SPN常表現(xiàn)為扇形輪廓，胸膜粘連，粗大毛刺、瘤內含脂肪成分或鈣化。具有分葉征、毛刺征、支氣管征、胸膜凹陷征、血管集中征5項中2項者89%為惡性，＜3 c m的病灶具有分葉征者82%為惡性，具有密集細毛刺征者97%為惡性［16－17］。有的 CT征象既可以見于良性，亦可以見于惡性SPN，但只要與其他CT征象結合起來分析就不難鑒別。低劑量CT能清晰地顯示肺內小結節(jié)的細微結構，對結節(jié)邊緣輪廓和病灶內的鈣化、小空洞及脂肪成分的顯示，與常規(guī)CT相比，可提供幾乎相同的圖像信息，而空間分辨力和圖像質量無明顯下降。

多數情況下，對于小的肺結節(jié)，定期隨訪是比較安全的，根據隨訪中結節(jié)倍增時間（doubling ti me，DT）來確定其良惡性亦是一個比較可靠的指標。DT＜1個月或穩(wěn)定時間＞24個月應當認為是良性的。SPN隨訪間隔時間往往根據結節(jié)的大小和密度而定，一般結節(jié)越大，隨訪間隔時間應當越短；結節(jié)中組織密度成分越多，隨訪間隔時間應越短。5 mm以下的結節(jié)可以半年復查，5～10 mm的結節(jié)可以3個月復查，10 mm以上的結節(jié)最好1個月復查1次，實性結節(jié)1個月隨訪。良惡性結節(jié)DT存在差異，不同組織學類型的惡性結節(jié)，DT不同，小細胞癌最短，腺癌最長；良性結節(jié)生長緩慢。

3 低劑量CT肺孤立性結節(jié)診斷的局限性

在低劑量CT掃描中，噪聲對不同部位、不同組織結構圖像質量的影響程度不同，胸背部軟組織及縱隔結構受噪聲的影響較肺組織明顯，上胸部組織結構受噪聲的影響較下胸部大，圖像質量相對較差。對于不同部位應用不同劑量掃描可以改善圖像質量，提高診斷準確性。

總之，在保證診斷要求的同時，低劑量CT使患者接受最小的輻射劑量，來滿足肺內孤立性結節(jié)良惡性的診斷。

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