曲興龍，柴宇嘯，韓 毓，張 怡

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海200240)

胃、十二指腸等疾病行胃腸吻合術(shù)治療已在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率已大為降低，但臨床上仍時(shí)有發(fā)生，術(shù)后上消化道出血就是其主要并發(fā)癥之一，十分兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)危及患者的生命。2002年1月至2012年5月我院外科發(fā)生術(shù)后上消化道出血9例，作者對其出血原因、診斷及處理方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，男6例，女3例;年齡41～72歲，平均年齡56歲。術(shù)前診斷:胃竇部癌5例，胃角部癌3例，胰頭癌伴膽道及十二指腸梗阻1例。術(shù)式及消化道重建方式:遠(yuǎn)端胃切除行胃空腸(BillrothⅡ式)吻合術(shù)4例，遠(yuǎn)端胃切除胃十二指腸(BillrothⅠ式)吻合術(shù)4例，胰頭癌伴膽道及十二指腸梗阻行膽腸、胃腸吻合內(nèi)引流術(shù)1例。

1.2 治療方法 本組患者發(fā)生早期出血7例，遲發(fā)性出血2例。早期出血7例:為術(shù)后當(dāng)天或第2天開始胃管內(nèi)流出鮮血或嘔吐鮮血，出血量＞1 000 mL·d－1，導(dǎo)致失血性休克，6例行急診胃鏡檢查，確診為胃腸吻合口出血(包括胰頭癌1例)，給予保守治療，胃管減壓引流、胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水、注入凝血酶，同時(shí)給予輸血、補(bǔ)液、止血藥物等治療。3例保守治療失敗患者二次急診手術(shù)止血，另3例胃鏡鏡下止血保守治療后出血停止。另1例因出現(xiàn)失血性休克未行胃鏡檢查，而急診手術(shù)。遲發(fā)性出血2例:1例為胃竇癌遠(yuǎn)端胃切除行胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式)，術(shù)后13 d出現(xiàn)嘔血;另1例為胃空腸(BillrothⅡ式)吻合術(shù)后32 d嘔血。均急診行胃鏡檢查，提示胃腸吻合口出血，內(nèi)鏡下治療后先給予保守治療，第1例出血停止，第2例胃管引流提示出血不止，6 h后患者出現(xiàn)休克癥狀，立即急診手術(shù)，術(shù)中見肝下積血、積膿，進(jìn)一步探查:十二指腸殘端瘺，出血為胃左動脈斷端因感染致結(jié)扎線脫落引起，胃左動脈斷端出血沿十二指腸殘端瘺口流入十二指腸內(nèi)引起上消化道出血。立即給予胃左動脈斷端血管重新縫扎止血，十二指腸殘端縫一荷包置入蕈狀引流管行外引流，同時(shí)肝下置一雙套管行腹腔引流，術(shù)后第4天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征，給予胸腔閉式引流，抗炎、支持等治療。

2 結(jié)果

9例患者均治愈，無圍手術(shù)期死亡。早期出血7例患者如期出院，1例遲發(fā)性出血患者胃鏡下治療1周后出院;另1例遲發(fā)性出血二次手術(shù)患者術(shù)后38 d出院。

3 討論

胃腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、幽門或十二指腸梗阻內(nèi)引流術(shù)，是胃腸外科醫(yī)生平日經(jīng)常操作的術(shù)式，吻合口出血等原因引起的上消化道出血是十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%［1］。一旦發(fā)生，十分兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)危及患者生命。

早期術(shù)后上消化道出血的原因:主要是吻合口及胃殘端術(shù)中止血不徹底，針距過大，縫線太松，縫針縫線過粗，縫針恰好穿破胃壁小血管，采用吻合器吻合時(shí)擠壓過緊，組織被壓碎致釘合不緊，漿肌層加固縫合時(shí)縫到血管造成部分血管未關(guān)閉。分析本組胃腸吻合術(shù)后近期出血7例患者，均為縫針或吻合器釘子恰好穿破胃壁小血管，術(shù)中止血不徹底所致。

遲發(fā)性術(shù)后上消化道出血的原因:縫合胃殘端及吻合口時(shí)縫線收縮過緊，黏膜壞死脫落;縫線處感染或膿腫形成，腐蝕血管出血;十二指腸殘端瘺致肝下感染，血管斷端結(jié)扎或縫扎線腐爛脫落。分析本組遲發(fā)性上消化道出血2例患者，術(shù)后13 d出血者為吻合口局部炎癥所致;另1例是發(fā)生十二指腸殘端瘺，肝下感染致胃左動脈血管斷端縫線脫落，出血沿裂開的十二指腸殘端瘺口流入十二指腸、胃腔，引起上消化道出血，實(shí)屬罕見。

術(shù)后上消化道再出血的診斷、處理方法:正常情況下，術(shù)后24 h內(nèi)由胃管流出100～300 mL暗紅色或咖啡色液體，逐漸減少至停止，系縫合殘胃及吻合口滲血所致。如術(shù)后胃管內(nèi)流出多量鮮紅血液，甚至有小血塊、出現(xiàn)嘔血及黑便，應(yīng)考慮有較大血管出血。一旦發(fā)生嘔血、出血量在200～300 mL以上。出血量在1 000～2 000 mL以上的患者，因出血未經(jīng)胃酸充分混合，則為鮮血、手摸胃管有溫?zé)岣?、甚至暗紅色血塊，患者常迅速出現(xiàn)失血性休克。因此，一旦發(fā)生上消化道大出血，病情異常兇險(xiǎn)，病情急、變化快，常危及患者生命，故要求臨床醫(yī)生迅速明確診斷，立即按失血性休克的處理原則治療。具體實(shí)施中，作者的體會:急診胃鏡對出血部位、病因診斷率高，可達(dá)80% ～94%［2］。胃鏡檢查不僅可以明確出血部位，還可以指導(dǎo)治療。本組9例患者中8例行急診胃鏡檢查，4例胃鏡內(nèi)止血成功，5例急診再次手術(shù)止血。保守治療的方法:通過胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水(100 mL冰鹽水加去甲腎上腺素8 mg)，注入夾管30 min后抽出，觀察出血量及顏色變化，4 h后重復(fù)1次，促使吻合口出血的小動脈和小靜脈收縮而止血;胃管內(nèi)注入凝血酶4 000 u，也可反復(fù)使用;靜脈給予立止血等止血藥物;靜脈給予奧美拉唑、甲氰咪胍等質(zhì)子泵抑制劑和抑制胃酸分泌藥物;生長抑素14肽—施他寧，用法是首次劑量250 μg 靜脈緩慢注射，繼之 250 μg·h－1持續(xù)靜脈滴注，其作用機(jī)制主要是選擇性收縮腹腔內(nèi)臟的動脈血管、減少門靜脈系統(tǒng)的血流量，從而有利于控制出血;對失血性休克的患者補(bǔ)充血容量，血紅蛋白≤75 g·L－1給予輸血治療。如上述治療方法處理后有下列情況時(shí)應(yīng)再次手術(shù):出血量大，頻繁，且出現(xiàn)休克;胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確出血部位及活動性出血，內(nèi)鏡下止血治療無效;Katschinsk等［3］認(rèn)為年齡超過60歲者再出血率及死亡率明顯升高;反復(fù)多次出血者，宜在出血期間探查。再手術(shù)力求簡單有效，手術(shù)采用原切口進(jìn)入腹腔，先拆除原胃斷端的部分縫線，吸盡胃腔內(nèi)積血，小S拉鉤拉開胃壁暴露吻合口，仔細(xì)檢查尋找到出血點(diǎn)，5-0的Prolene血管縫線“8”字縫合出血點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)吻合口廣泛滲血，可鎖邊縫合一圈?？p合后鹽水沖洗胃腔，小紗布塊擦拭吻合口確認(rèn)無出血后關(guān)閉縫合打開的胃壁。本組遲發(fā)性出血1例患者進(jìn)入腹腔后發(fā)現(xiàn)肝胃間包裹性積液，清除吸盡積液(膿血性液體)，才診斷為十二指腸殘端瘺，出血為胃左動脈斷端因感染致結(jié)扎線脫落引起，胃左動脈斷端給予5-0的Prolene血管縫線重新縫扎止血，十二指腸殘端縫一荷包置入蕈狀引流管行外引流，同時(shí)肝下置一雙套管行腹腔引流，術(shù)后第4天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征，給予胸腔閉式引流，積極抗炎支持等搶救治療，再次手術(shù)后38 d治愈出院。

胃鏡是目前診斷術(shù)后上消化道出血的首選檢查方法。在出血24～48 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查稱為急診胃鏡檢查，可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，并可同時(shí)進(jìn)行胃鏡直視下的治療，本組有4例患者經(jīng)胃鏡檢查明確診斷，并在胃鏡直視下治療后出血停止。

再出血的預(yù)防:縫合胃殘端時(shí)勿用粗絲線，用較細(xì)線或可吸收縫線;縫扎黏膜下血管，活動性出血點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)縫扎;勿使胃腸黏膜縫合時(shí)滑脫;手工縫合多采用連續(xù)鎖邊縫合;胃腸吻合連續(xù)縫合時(shí)，縫線收緊應(yīng)適度，過緊易發(fā)生縫合處遠(yuǎn)端壞死而發(fā)生遲發(fā)出血，過松易發(fā)生早期出血;不要過分相信人工吻合器、關(guān)閉器，關(guān)閉胃體斷端時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查胃腸吻合口有無活動性出血，十二指腸殘端關(guān)閉后應(yīng)縫合包埋。吻合口出血的根本原因是機(jī)械原因［4］，絕對不能單獨(dú)依靠全身應(yīng)用止血藥物來止血［5］。最為有效的方法是術(shù)中關(guān)閉胃體斷端切口時(shí)檢查胃腸吻合口有無出血，作者體會是完成胃腸吻合并放置好胃管后用小的拉鉤拉開胃壁切口暴露吻合口，仔細(xì)檢查，必要時(shí)用卵圓鉗夾一小塊干紗布擦拭吻合口，如有出血點(diǎn)，胃腔內(nèi)用“8”字縫合一針即可。

［1］Kun L，Yun-Jie W，Qing-Shu C，et al.Emergency re-operation for postoperative hemorrhage following partial esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia of the stomach［J］.Dis Esophagus，2001，14(3 －4):251 －253.

［2］陳凡，周萍，楊希寧.上消化道出血內(nèi)鏡檢查567例分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，3(16):184.

［3］Katschinski B，Logan R，Davies J，et al.Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding［J］.Dig Dis Sci，1994，39(4):706 －712.

［4］Foley P，F(xiàn)oley S，Kinnaird T，et al.Clinical review:gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a deadly combination［J］.QJM，2008，101(6):425 －433.

［5］Henriksen PA，Palmer K，Boon NA.Management of upper gastrointestinal haemorrhage complicating dual anti-platelet therapy［J］.QJM，2008，101(4):261 －267.