李成俊 張娟 門正昆 張威 李淑梅 孟萍 邵妍 吉利 尹常鶴

結(jié)核性胸膜炎在我國是常見病和多發(fā)病，常規(guī)治療為抗結(jié)核和抽胸腔積液治療，但由于患者就診較晚，未能及時處理，胸腔積液往往形成包裹，治療困難，常采用胸腔內(nèi)注入尿激酶的方法，但有些患者療效仍不滿意，最終不得不轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，給患者造成很大痛苦。2010年6月至2011年6月，我科利用內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性包裹性胸腔積液取得了滿意的效果，報道如下。

資料和方法

一、一般資料

所有患者均為2010年6月至2011年6月我科收治的經(jīng)胸膜活檢證實的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，共36例（初治34例，復(fù)治2例）。其中男21例，女15例，年齡18～70歲，平均年齡（37±11．3）歲。經(jīng)CT證實有包裹性胸腔積液伴有胸膜增厚粘連或分隔，胸膜增厚≤10mm，病史在1～3個月，所有患者反復(fù)胸部穿刺抽取胸腔積液、抗結(jié)核（2HRZE／10HRE）、胸腔內(nèi)注入尿激酶（100 000U／次）及口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松，30mg／d，分3次口服，每7d減5mg，胸腔積液消失后停用）治療1個月以上，仍無好轉(zhuǎn)。所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1．主要設(shè)備：可彎曲式電子胸腔鏡（日本Olympus LTF－240型）、胸腔鏡專用一次性胸壁穿刺器套管針（Trocar）、活檢鉗、康美SABRE－2400高頻電刀（美國康美公司生產(chǎn)）及熱探頭（CD－67－1）。

2．術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間、肝腎功能、乙肝五項、丙肝、HIV、梅毒及心電圖、肺功能、胸部CT，治療當(dāng)天行胸腔B超定位及手術(shù)可行性的評估。

3．治療方法：B超定位確定手術(shù)切口，常規(guī)消毒、鋪巾后，以2%利多卡因5ml沿肋間逐層浸潤麻醉至胸膜，沿肋間局麻線行約1．0cm切口，用止血鉗分離皮下組織至胸膜腔，將Trocar從切口垂直插入胸腔有突破感后，拔出針芯，將電子胸腔鏡沿Trocar送入胸腔，掃視胸膜腔，手控負(fù)壓吸出胸腔積液，用高頻電刀熱探頭烙斷肥厚粘連帶，有血管粘連帶先用電刀探頭凝固止血，然后再行烙斷，用活檢鉗將烙斷的粘連帶取出，鉗取或負(fù)壓吸出纖維素膜及壞死組織，仔細(xì)剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜表面附著物若不能完全剝離，予以多點鉗取或烙斷，以減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺盡快復(fù)張，同時在壁層胸膜多點取病灶組織送病理學(xué)檢查協(xié)助診斷，操作結(jié)束后放置閉式引流管至恰當(dāng)位置，觀察有無出血，縫合切口。當(dāng)水封瓶無液體流出時，胸腔內(nèi)注入生理鹽水20ml溶解的尿激酶100 000U，同時注入異煙肼、阿米卡星（復(fù)治患者）等，閉管24h后打開，反復(fù)2次，待水封瓶無氣泡溢出和液體流出，胸部透視證實氣體完全吸收后拔管，期間予以全身有效的抗結(jié)核治療。

4．療效判定：顯效：癥狀和體征消失，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示無明顯胸膜肥厚，胸腔積液消失；有效：癥狀和體征消失，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示有部分胸膜肥厚，胸腔積液消失；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征消失，輕度肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示有明顯胸膜肥厚，有少量胸腔積液。有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

5．不良反應(yīng)：觀察復(fù)張性肺水腫、出血、胸膜反應(yīng)、傷口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。

結(jié) 果

一、胸腔鏡下表現(xiàn)

所有患者胸腔鏡下見臟、壁層胸膜均有不同程度的充血、水腫、肥厚，胸腔內(nèi)均滿布粗細(xì)不等、縱橫交錯的網(wǎng)狀粘連帶，粘連帶網(wǎng)格內(nèi)夾雜黃色液體。27例可見單發(fā)或多發(fā)白色結(jié)節(jié)，9例患者胸膜呈彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)樣病變。

二、治療效果

所有患者均為單側(cè)包裹性胸腔積液，手術(shù)時間為60～90min。經(jīng)過治療2個月行胸部CT及B超檢查評估，顯效率25．0%（9／36），有效率66．7%（24／36），總有效率91．7%。其余3例患者均為好轉(zhuǎn)患者。

三、不良反應(yīng)

切口滲血1例（2．8%），皮下氣腫2例（5．6%），均未特殊處理。無復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)、傷口感染等并發(fā)癥。

討 論

結(jié)核性胸腔積液是我國最常見的胸膜疾病，由于胸腔積液中含有大量纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物，使胸腔積液黏稠、產(chǎn)生蛋白凝塊，使積液分隔包裹，從而影響胸腔積液的吸收［1］。臨床上結(jié)核性胸膜炎發(fā)生粘連、肥厚者達30%［2］。目前國內(nèi)結(jié)核性胸膜炎的治療多采用抗結(jié)核藥物治療同時反復(fù)抽吸胸腔積液或加用小劑量激素，也有胸腔內(nèi)注射尿激酶，目的是促進胸腔積液吸收，防治胸膜粘連。多數(shù)患者經(jīng)過上述治療可以治愈。但仍有部分患者因胸膜粘連、包裹、增厚造成病變部位藥物濃度降低，胸腔積液不易消失，臨床治愈困難或日后復(fù)發(fā)。由于病程遷延，胸膜增厚粘連進行性加重，造成胸廓塌陷，肺體積縮小，肺功能受累，不得不行外科手術(shù)治療，給患者造成很大負(fù)擔(dān)。

內(nèi)科胸腔鏡可對胸膜腔進行較全面的探查，具有操作簡單、費用低、安全、并發(fā)癥少、患者容易接受等優(yōu)點［3］，但對其治療價值國內(nèi)報道尚少。本研究應(yīng)用胸腔鏡介導(dǎo)下高頻電刀輔助治療與常規(guī)治療相結(jié)合，使部分包裹性胸腔積液患者免于手術(shù)。高頻電刀烙斷的原理是電流以極高的密度流向組織，組織呈電阻性，因而在電極邊緣有限范圍內(nèi)的組織迅速而強烈地放熱，使該面積內(nèi)的細(xì)胞液很快蒸發(fā)，組織被迅速烙斷；凝結(jié)是電極附近的細(xì)胞在切割時很快蒸發(fā)而使組織塌陷，但溫度并未上升到足以使組織變性的程度，使小血管或生物組織封口而止血。因此通過胸腔鏡活檢孔導(dǎo)入高頻電刀探頭（30～40W），可烙斷肥厚粘連帶，有血管粘連帶先用熱探頭凝固止血，再行烙斷，將烙斷掉的粘連帶，用活檢鉗取出，克服單純活檢鉗鉗夾粘連帶的缺點。尿激酶胸腔注入能明顯加快胸腔積液的吸收，預(yù)防術(shù)后胸膜再肥厚粘連［4］。其機理可能是：尿激酶作為纖溶酶激活劑，通過激活纖溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而促進纖維蛋白原及纖維蛋白的降解，使胸膜表面毛細(xì)血管、淋巴管通暢，臟層胸膜再吸收能力加強，從而避免胸膜肥厚粘連［5］。

筆者在常規(guī)抗結(jié)核、胸腔內(nèi)注藥（尿激酶、異煙肼、阿米卡星等）基礎(chǔ)上，采用胸腔鏡術(shù)輔助治療，直視下烙斷，清除粘連帶，清除積液、壞死組織，并胸膜剝脫，消除包裹腔，使肺復(fù)張。結(jié)果顯示顯效率25．0%，有效率66．7%，總有效率91．7%。內(nèi)科胸腔鏡常見并發(fā)癥包括復(fù)張性肺水腫、出血、胸膜反應(yīng)、傷口感染、皮下氣腫等［6］，本組36例中，1例切口滲血，2例皮下氣腫，均未特殊處理而緩解。無復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為電刀烙斷、止血是關(guān)鍵，應(yīng)該特別謹(jǐn)慎。

綜上所述，筆者認(rèn)為內(nèi)科胸腔鏡高頻電刀輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少，同時，胸腔鏡手術(shù)清創(chuàng)引流加術(shù)后胸腔內(nèi)注入尿激酶不失為結(jié)核性包裹性胸腔積液的一種有效治療方法，使部分患者免于開胸手術(shù)，但遠期療效尚待進一步觀察。

［1］俞森洋．胸膜和胸膜腔的解剖和生理功能的研究．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：13－15．

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［3］涂明利，羅強，羅國仕，等．局麻下電子胸腔鏡技術(shù)對胸膜疾病的診療價值．實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（6）：660－662．

［4］張國棟，么作義，王曉軍，等．胸腔細(xì)管引流并注射尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液的療效研究．中國防癆雜志，2004，26（5）：304－305．

［5］李朝霞，張睢揚，梅開城，等．尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效研究．臨床內(nèi)科雜志，2006，23（3）：175－177．

［6］謝強，魏淑芳，陳群，等．可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用．中國防癆雜志，2010，32（4）：221－223．