劉剛 綜述 余家闊 審校

（北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京100083）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂是膝關節(jié)常見的嚴重運動創(chuàng)傷。ACL斷裂后會造成膝關節(jié)前后不穩(wěn)及一定程度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和側(cè)方不穩(wěn)，并繼發(fā)軟骨損傷、半月板損傷、脛股關節(jié)關系異常和髕股關節(jié)關系異常，最終導致骨關節(jié)炎等。對于活動量達到一定程度的患者，主張進行早期ACL重建。目前，關節(jié)鏡下ACL重建術已成為治療ACL損傷的主要方法。本文對ACL單、雙束重建后膝關節(jié)穩(wěn)定性的試驗研究及臨床效果進行綜述。

根據(jù)ACL在脛骨端附著的相對位置，將其分為前內(nèi)束（anterior medial bundle,AMB）和后外束（posterior lateral bundle,PLB）[1]。傳統(tǒng)ACL重建是單束重建，只重建ACL的AMB，并能夠很好地恢復膝關節(jié)前向穩(wěn)定性，消除打軟腿現(xiàn)象，緩解癥狀，恢復傷前運動水平，而等長點的發(fā)現(xiàn)及“單束等長重建”概念的提出也極大促進了單束重建的發(fā)展。即使標準的單束重建術能為患者提供主觀上滿意的預后[2]，但仍有30%～40%的患者遺留一定程度的膝關節(jié)不穩(wěn)或術后運動水平未能恢復傷前水平。近90%的單束重建患者術后第7年已出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛及早期關節(jié)病變[3]。有學者推測，只重建ACL的AMB不能恢復膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而導致單束重建ACL的臨床效果不佳[4]，因此希望通過增加重建PLB而更好地改善膝關節(jié)穩(wěn)定性。Mott[5]首次報告了雙束重建技術，但并未提及骨道位置情況。Zaricznyj[6]報道了股骨單骨道、脛骨雙骨道的雙束重建技術，此后出現(xiàn)股骨雙骨道、脛骨單骨道的雙束重建技術，Muneta等[7]將雙束重建改進為脛骨及股骨均為雙骨道的四骨道雙束重建ACL技術。多篇關于ACL雙束重建技術的研究報道均以四骨道雙束重建為主，但均未詳細提及如何定位ACL的PLB的股骨骨道中心位置和如何按解剖位置重建PLB。Yasuda等[8]將四骨道雙束重建的骨道中心定位在ACL的AMB及PLB的股骨脛骨止點中心，并首次提出了“解剖雙束重建”概念，認為只有接近ACL實際解剖位置重建，才能最大限度地恢復膝關節(jié)的解剖結構和功能，而四骨道雙束重建在解剖形態(tài)上重建ACL的AMB及PLB，但未按解剖止點鉆取骨道而不等同于解剖重建。

ACL的雙束重建有明確的理論優(yōu)勢，但雙束重建是否增加手術難度及翻修手術難度；是否增加股骨外髁骨折及移植物撞擊的風險；最重要是能否更好地恢復膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。本文通過多篇ACL單束與雙束重建對比的實驗室研究及設計嚴謹?shù)呐R床對照研究，歸納兩種術式對恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性的效果，利用計算機檢索Medline、Embase databases；檢索詞包括：ACL、anterior cruciate ligamen、double bundle、single bundle、reconstruction；納入2000年以后的人類尸體標本ACL單、雙束重建對比的實驗室研究，納入2004年（2004年Muneta等[7]首次發(fā)表雙束重建改進為脛骨及股骨均為雙骨道的四骨道雙束重建ACL技術的臨床研究）以后的Ⅰ～Ⅱ級臨床隊列研究。

1 ACL單、雙束重建比較的實驗室研究

ACL的主要功能是維持膝關節(jié)脛骨相對于股骨的前后向穩(wěn)定性，ACL的AMB被認為在膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下最為重要，而PLB則在伸直位起重要的穩(wěn)定性作用[1]。膝關節(jié)穩(wěn)定性的評估不但應關注前后向穩(wěn)定性，還應進行旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評估。近幾年來，有關ACL抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的生物力學功能的研究逐漸增加。通過測定不同屈膝角度AMB及PLB的張力及分別切斷AMB及PLB的生物力學研究表明，PLB在維持膝關節(jié)穩(wěn)定性尤其是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要作用，PLB是維持膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的主要結構，為“ACL雙束重建可以更好地恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性”這一假說提供依據(jù)[9,10]。ACL雙束重建不但能比單束重建更好地維持膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性，而且重建后韌帶內(nèi)各部分的受力情況也更接近正常，尤其是在合并旋轉(zhuǎn)應力的情況下[11-13]。股骨雙骨道的ACL雙束重建雖然不能完全恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，但效果明顯優(yōu)于單束重建。研究發(fā)現(xiàn)，在膝關節(jié)各個角度控制前后穩(wěn)定性方面，四骨道雙束重建比三骨道雙束重建更符合ACL的力學特點，四骨道雙束重建的移植物在關節(jié)活動中所受的原位力明顯優(yōu)于三骨道雙束重建，更接近自然韌帶。在復合外翻和內(nèi)旋應力的情況下，四骨道雙束重建ACL的旋轉(zhuǎn)控制雖不及自然ACL，但明顯優(yōu)于三骨道雙束重建，而股骨單骨道、脛骨雙骨道和脛骨單骨道、股骨雙骨道的方法不但無法重建膝關節(jié)正常的穩(wěn)定性，而且有可能限制膝關節(jié)的運動[14-16]。

大多研究得出ACL雙束重建的膝關節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均優(yōu)于單束重建，但雙束重建中PLB移植物負荷相對于完整膝關節(jié)PLB明顯加重[17-19]。對于ACL解剖重建概念，解剖雙束重建及解剖單束重建在維持膝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面無統(tǒng)計學差異，但均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建[13,20]。比較發(fā)現(xiàn)，解剖雙束重建及解剖單束重建均可以恢復嚴重損傷的膝關節(jié)的前后穩(wěn)定性，只有解剖雙束重建可以恢復其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[21]。但并非所有實驗室研究都證明雙束重建ACL可同時更好地恢復膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。有實驗室研究表明，ACL雙束重建及解剖雙束重建在恢復膝關節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建，且四骨道雙束重建優(yōu)于三股道雙束重建，少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)ACL雙束重建在恢復膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面有優(yōu)勢[22-25]。

2 ACL單、雙束重建比較的臨床研究

上述針對ACL的解剖學研究及生物力學研究明確了ACL雙束重建較單束重建有更大的優(yōu)越性，為臨床ACL雙束重建提供了豐富的理論基礎。學者們最為關心的問題是概念或理論上的優(yōu)勢是否能帶來更好的臨床效果及手術技術要求更高的雙束重建在臨床上是否必要。臨床結果評價標準的選擇尤為重要，目前認為良好的臨床效果是通過重建ACL恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，使患者能重新進行高強度運動，同時減緩膝關節(jié)長期關節(jié)退化病變。常用評價標準包括膝關節(jié)的主觀評分如IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分等；客觀評價主要為Lachman試驗、pivot shift試驗及KT膝關節(jié)穩(wěn)定性檢測。

多位學者進行了設計嚴謹?shù)腁CL單束及雙束重建臨床對照研究。7個前瞻性隨機對照研究結果均顯示ACL雙束重建在恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性方面未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，但在減少髁間窩成型、避免脛骨骨道增寬、減少翻修率等方面存在一定優(yōu)勢[26-32]。13個前瞻性隨機對照研究結果顯示，ACL雙束重建在恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性方面較單束重建存在顯著性優(yōu)勢。ACL雙束重建與單束重建相比，其中6個研究發(fā)現(xiàn)術后膝關節(jié)前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均存在優(yōu)勢，6個研究發(fā)現(xiàn)至少旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性存在優(yōu)勢，1個研究發(fā)現(xiàn)至少前后穩(wěn)定性存在優(yōu)勢[33-45]。

Meredick等[46]對ACL雙束重建與單束重建對比的臨床研究結果進行Meta分析，共納入9篇文獻，評價指標為KT測量值和軸移試驗陰性比例，結論認為雙束重建KT-1000及pivot shift試驗較單束重建均無明顯優(yōu)勢。另一Meta分析在上述基礎上增加了3篇ACL單雙束重建的臨床效果對比研究，結論認為術后隨訪時以KT-1000或KT-2000及Lachman標準的膝關節(jié)前后穩(wěn)定性和以pivot shift試驗的檢驗標準的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，ACL雙束重建效果均優(yōu)于單束重建。其中7個研究為ACL解剖重建，顯示解剖雙束重建后的KT值及pivot shift試驗表現(xiàn)均優(yōu)于解剖單束重建；另外5個非解剖重建ACL的研究中，雙束重建在恢復膝關節(jié)前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面較單束重建均無統(tǒng)計學差異，認為骨道的位置對膝關節(jié)穩(wěn)定性有重要影響。

3 討論

ACL重建的目的在于恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，從而使患者恢復受傷前的運動水平。理論認為，ACL重建時添加PLB以及雙束四骨道重建時移植物與骨道的接觸面積增加，可以減少膝關節(jié)的前后松弛度及旋轉(zhuǎn)松弛度，同時增加接觸面積也能促使腱骨愈合加快。幾乎所有的生物力學試驗研究結果都表明，ACL雙束重建及解剖雙束重建與傳統(tǒng)的單束重建相比，在恢復膝關節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面均有明顯優(yōu)勢。

通過檢索所有單雙束對比的臨床研究，本文共納入20篇符合標準的文獻，均為設計嚴謹?shù)腖evelⅠ～Ⅱ級別的臨床研究，其中7個研究結果均報告ACL雙束重建在恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性方面較單束重建未顯示出明顯的優(yōu)勢，13個研究結果顯示ACL雙束重建在恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性方面較單束重建存在明顯優(yōu)勢。在雙束重建存在優(yōu)勢的13個研究中有12個研究表明ACL雙束重建較單束重建能更好地恢復膝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。隨著“ACL解剖重建”概念的提出，上述臨床試驗中提及解剖雙束重建技術及臨床效果對比的研究逐漸增多，Yasuda等[34]第一次報告ACL解剖雙束重建與傳統(tǒng)單束重建及非解剖雙束重建對比的前瞻性試驗臨床試驗隨訪結果，解剖雙束重建組的前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均優(yōu)于單束重建組。之后又有9篇LevelⅠ～Ⅱ級別關于ACL解剖雙束重建與單束重建臨床對比研究發(fā)表，研究均采用自體腘繩肌重建ACL，除Streich等[27]的研究報告解剖雙束重建與單束重建相比，患者主觀評分及膝關節(jié)穩(wěn)定性檢查無顯著性差異，其余8篇研究均顯示解剖雙束重建較單束重建在控制膝關節(jié)前后穩(wěn)定性和（或）旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上有顯著性優(yōu)勢。Meredick等[46]的Meta分析結論為雙束重建KT-1000及pivot shift試驗較單束重建均無顯著性差異，該篇同時包括解剖雙束重建及非解剖雙束重建與單束重建的對比。另一篇Meta分析中將ACL解剖重建單獨分為一個亞組，發(fā)現(xiàn)解剖雙束重建后膝關節(jié)前后穩(wěn)定性和膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均優(yōu)于解剖單束重建，非解剖雙束重建與非解剖單束重建比較未體現(xiàn)出顯著性優(yōu)勢[47]。

臨床研究結果雖然存在爭論，但也達成很多共識：①研究者更加重視在ACL重建中盡量恢復ACL的自然解剖特性，包括ACL的AMB及PLB結構、股骨端及脛骨端止點位置和膝關節(jié)不同屈伸角度下的張力水平。ACL單束重建能為患者恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性主觀上滿意的預后，仍可作為大多數(shù)患者采用的標準術式，而采取解剖單束重建可帶來更好的臨床效果。ACL雙束重建需要根據(jù)解剖止點在膝關節(jié)鉆取更多的骨道，應用更多的固定裝置，花費更長的手術時間，對術者的手術技巧與經(jīng)驗有更高的要求。②ACL患者的自身因素也決定術者對術式的選擇，包括膝關節(jié)尺寸尤其是髁間窩大小，術者根據(jù)術中關節(jié)鏡下測量髁間窩的數(shù)據(jù)選擇適合的術式，當髁間窩較小而沒有足夠空間進行ACL雙束重建，為避免移植物之間或移植物與髁間窩撞擊，解剖單束重建無疑是更好的選擇。此外，采用自體移植物重建時，取材后移植物的直徑也是采取何種術式的依據(jù)。③高水平的運動強度對膝關節(jié)的穩(wěn)定性尤其是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有更高的要求，生物力學實驗及多數(shù)臨床研究均顯示ACL雙束重建可以提供更好的膝關節(jié)穩(wěn)定性，對于運動強度要求高的運動員，雙束重建是更優(yōu)的選擇。

實驗室研究顯示，ACL雙束重建及解剖雙束重建與傳統(tǒng)單束重建相比，在恢復膝關節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面均有顯著的優(yōu)越性，而臨床效果仍存在爭論，實驗室研究和臨床研究結果在一定程度上存在差異的主要原因可能有以下幾點：①不同術者的手術方法有較大差異。本文中的臨床研究對比ACL雙束重建與單束重建膝關節(jié)穩(wěn)定性的差異，并未對具體的手術方法進行分析，即使同為ACL雙束解剖重建術，不同術者之間的手術方式也存在較大差別，目前尚無一種ACL雙束或單束重建方法被認可為標準方法，不同研究報告可能因為ACL雙束和單束重建中骨道位置、移植物、腘繩肌腱的三折或四折等股數(shù)和粗細、移植物固定方式等不同，導致臨床效果上的差異。②患者的個體差異。同為LevelⅠ級別的研究，雙束和單束組患者的大腿粗細、肌肉力量、肌腱粗細、AMB和PLB的止點面積等很難隨機分配。③術后康復的差異。即便是高級別的研究，患者的術后康復進度和康復結果等均很難控制，不同術者術后康復方案往往存在較大區(qū)別（同一患者在ACL重建后康復過程中肌肉力量已經(jīng)達標，而腘繩肌與股四頭肌力量比值是9:10或5:10，必然影響膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性）。

膝關節(jié)穩(wěn)定性測試方法也對實驗結果有重要影響，雙束和單束重建之間膝關節(jié)前后穩(wěn)定性無統(tǒng)計學差異的研究報告均通過常規(guī)的KT-1000或KT-2000檢查結果評估膝關節(jié)前后穩(wěn)定性，有學者提出KT-2000檢查與客觀的臨床結果無明確關聯(lián)[48]。研究認為，常規(guī)KT-2000不能測量出雙束重建術式和雙束重建術式之間膝關節(jié)前后穩(wěn)定性之間的差異，而KT-2000測量結果可以更好地反映膝關節(jié)穩(wěn)定程度[49]。旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對膝關節(jié)ACL重建術后功能恢復的重要性及其準確測試的困難，目前臨床上多以pivot shift試驗來測試膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Kocher等[48]曾報告患者重建術后2年的滿意度與患者pivot shift試驗的分級有明確關聯(lián)，Jonsson等[50]在對ACL重建術后長期隨訪的影像學表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)pivot shift試驗陽性是晚期骨關節(jié)炎的重要因素。上述研究結果充分說明重建膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要性。實驗室研究可以通過多種方法來評定膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而臨床研究中進行pivot shift試驗要求患者充分配合，患肢肌肉特別是腘繩肌得到充分放松，檢查者也要受過長時間的查體培訓，雖然麻醉下進行pivot shift試驗最準確，但實際臨床檢查無法實施，因此臨床上進行pivot shift試驗評估膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的準確性和客觀性很難比較。

綜上所述，實驗研究均顯示ACL雙束重建對恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性有顯著優(yōu)越性，臨床研究也發(fā)現(xiàn)ACL雙束重建尤其是解剖雙束重建顯示出一定的優(yōu)勢，但尚存爭議。目前，ACL單、雙束重建術均可作為ACL斷裂患者的有效術式，而通過韌帶重建恢復ACL的解剖結構，根據(jù)術者及患者具體情況選擇最適合的手術方式是目前ACL重建手術的趨勢。

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