唐浩 周一新譯

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035）

假體周圍關(guān)節(jié)感染是下肢關(guān)節(jié)（髖和膝）置換術(shù)后最具挑戰(zhàn)性的常見并發(fā)癥之一。學(xué)者們提出了各種不同的定義，但沒有一種得到廣泛的支持，甚至一些定義之間相互矛盾，以致目前尚無一套公認(rèn)的針對假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，肌肉與骨骼感染協(xié)會（Muscularskeletal Infection Society,MSIS）召集一組專家深入分析了現(xiàn)有證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上對假體周圍關(guān)節(jié)感染作出新的定義。

第21屆MSIS年會于2011年8月4日召開。此前半年間，MSIS的執(zhí)行委員及一組對此領(lǐng)域感興趣的專家通過電子郵件對已發(fā)表的假體周圍關(guān)節(jié)感染的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行討論，提出假體周圍感染的新定義，即診斷假體周圍感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并能夠被廣大醫(yī)師、監(jiān)測機(jī)構(gòu)（包括疾病控制中心，臨床醫(yī)學(xué)雜志以及醫(yī)法鑒定中心）等相關(guān)人群所接受，并于第21屆MSIS年會的會前會上被提出。專家組認(rèn)為，即便假體周圍關(guān)節(jié)存在一些低度感染（如：痤瘡丙酸桿菌感染）的明確表現(xiàn)，仍可能不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床醫(yī)師可依據(jù)新定義進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?；依此定義可以提高各研究間的一致性，并可提高臨床證據(jù)的質(zhì)量。

1 假體周圍關(guān)節(jié)感染的定義

符合以下標(biāo)準(zhǔn)，假體周圍關(guān)節(jié)感染明確存在。

①存在與假體相通的竇道；或

②受累人工關(guān)節(jié)的2處假體周圍組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出同一病原體；或

③滿足以下6條中4條：

·紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein,CRP）水平升高，

·滑膜白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，

·滑膜中性粒細(xì)胞（polymorphonuclear neutrophil,PMN）百分比升高，

·受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)化膿表現(xiàn)，

·假體周圍組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中1次培養(yǎng)分離出微生物，

·400倍放大率下，假體周圍組織的病理學(xué)分析在5個高倍鏡視野下發(fā)現(xiàn)＞5個中心粒細(xì)胞。

若滿足標(biāo)準(zhǔn)③中少于4條，假體周圍關(guān)節(jié)感染可能存在。

2 各指標(biāo)的具體說明

2.1 微生物檢查

從假體周圍組織或液體中獲得具有代表性的標(biāo)本用于培養(yǎng)很重要。為減少污染的風(fēng)險(xiǎn)，每個標(biāo)本都應(yīng)使用單獨(dú)的無菌器材進(jìn)行取樣。由于基因種類診斷尚未在臨床中廣泛開展，微生物表型的鑒定應(yīng)根據(jù)表型上的類似之處并結(jié)合體外抗生素易感性實(shí)驗(yàn)來確定。我們建議取3～5個假體周圍組織標(biāo)本進(jìn)行需氧和厭氧環(huán)境培養(yǎng)。真菌和分支桿菌培養(yǎng)不作為常規(guī)檢查，而應(yīng)在高危情況下選擇性進(jìn)行。培養(yǎng)所需時間標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。分離得到單一低毒性病原體（如凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，或者棒狀桿菌）并缺乏其他標(biāo)準(zhǔn)時，認(rèn)為假體周圍關(guān)節(jié)感染不確切；分離得到單一高毒性菌株（如金黃色葡萄球菌）并缺乏其他標(biāo)準(zhǔn)時，認(rèn)為假體關(guān)節(jié)周圍感染可能存在。近年來的證據(jù)表明，一些臨床檢查（如假體周圍組織或液體的革蘭氏染色）對假體周圍關(guān)節(jié)感染的診斷并不敏感。

2.2 血漿檢查

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ESR＞30mm/h以及CRP＞10mg/L被認(rèn)為水平升高。需要注意的是，這些指標(biāo)在不同實(shí)驗(yàn)室之間存在差異，且受年齡、性別，以及全身合并癥的影響。有報(bào)道表明，這些指標(biāo)在術(shù)后30～60 d左右都會持續(xù)較高水平。

2.3 滑液檢查

多項(xiàng)研究報(bào)道滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及PMN%的鑒別標(biāo)準(zhǔn)：慢性感染的膝關(guān)節(jié)置換患者中滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及PMN%分別在1100～4000/μl和64%～90%；急性感染患者則顯著升高，分別約20000/μl和89%。急性感染被定義為術(shù)后或癥狀開始后3個月內(nèi)發(fā)生的感染。髖關(guān)節(jié)感染后的滑液細(xì)胞計(jì)數(shù)和PMN%尚無明確的參考值，一項(xiàng)研究提出感染髖關(guān)節(jié)中以滑液白細(xì)胞升高達(dá)3000/μl，PMN%升高達(dá)80%為標(biāo)準(zhǔn)。這些研究均未包括潛在的炎癥性關(guān)節(jié)病和相關(guān)疾病。目前的研究正努力為患者提供更加確切的閾值。

2.4 組織學(xué)檢查

傳統(tǒng)上是由受過專門訓(xùn)練的病理醫(yī)師查找假體周圍組織中的中性粒細(xì)胞，組織學(xué)檢查結(jié)果可能依賴于操作者，外科醫(yī)師必須確保病理醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)與假體周圍關(guān)節(jié)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致。當(dāng)檢查中性粒細(xì)胞時，組織病理醫(yī)師應(yīng)忽略包裹在表面纖維蛋白中以及附著于內(nèi)膜或小靜脈上的中性粒細(xì)胞；當(dāng)遇到中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會升高的情況時（如近期發(fā)生的假體周圍骨折，或炎癥性關(guān)節(jié)?。?，對檢查結(jié)果的分析應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

3 未來展望

我們依據(jù)目前文獻(xiàn)中已發(fā)表的臨床證據(jù)提出了假體周圍關(guān)節(jié)感染的新定義。目前仍有很多其他檢查正在接受評估，包括關(guān)節(jié)滑液中的CRP檢查、滑膜白細(xì)胞酯酶、取出假體的超聲波細(xì)菌降解法，以及分子技術(shù)（如PCR）和其他標(biāo)志分子（如IL-6）。隨著其他檢查和技術(shù)獲得證實(shí)并廣泛應(yīng)用，當(dāng)前提出的定義可能需要進(jìn)一步修正。