曹玉平,徐 萍
(甘肅省華亭縣人民醫(yī)院,華亭 744300)
精索靜脈曲張是男性不育癥的常見原因之一,發(fā)病率約占男性人群的10% ~15%,多見于青壯年,由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢內(nèi)血液淤滯,引起精索內(nèi)靜脈的迂曲擴(kuò)張,長期的精索靜脈淤血,可引起睪丸生精上皮的變性,影響精子的生成,造成精子活力下降,精子畸形,甚至無精子。無癥狀或癥狀輕者,可僅用陰囊托帶或穿緊身內(nèi)褲來治療,伴有不育或精液異常者,不論癥狀輕重應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)治療是目前最有效的方法。我院從2006年2月至2013年5月共收治因精索靜脈曲張所致的男性不育癥22例,均采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),術(shù)后配合人絨毛膜促性腺激素肌注3周,隨訪18例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組22例男性患者,年齡23~45歲,平均28歲,婚后不育3~8年,平均4年。均患有不同程度的精索靜脈曲張,其中16例為左側(cè)精索靜脈曲張,4例為雙側(cè)精索靜脈曲張,2例為復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張。Ⅰ度為4例,Ⅱ度為14例,Ⅲ度為4例。伴有陰囊墜痛,腰骶部不適癥狀為14例。術(shù)前精液常規(guī)化驗(yàn):1次射精的精子總數(shù)少于正常;精子活動(dòng)力較低,其余指標(biāo)基本正常。多普勒超聲檢查顯示精索靜脈曲張,并顯示有血流反流,未見腹膜后、腹腔腫瘤。
1.2 治療方法 全麻下在臍下緣做10 mm縱行切口,深至筋膜。用Veress針穿刺注入二氧化碳,待腹腔氣壓至13 mmHg時(shí),用10 mm套管穿刺腹腔,置入腹腔鏡,觀察清楚腹腔后分別在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位做5 mm切口,在腹腔鏡直視下插入相應(yīng)套管和操作器械。在內(nèi)環(huán)口近側(cè)2 cm處精索血管表面提起后腹膜,縱行切開1~1.5 cm,剪開精索筋膜,顯露出精索內(nèi)血管,將精索內(nèi)動(dòng)、靜脈分開,避免損傷動(dòng)脈。動(dòng)脈有搏動(dòng),色澤淺且位置較深,若動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯可局部灌注利多卡因或罌粟堿,也可用彩色多普勒加以識別。將所有擴(kuò)張的靜脈分離一小段。在游離靜脈的兩端分別用7號絲線結(jié)扎切斷,或用小或中號鈦夾鉗閉后剪斷,也可不剪斷靜脈。周圍出血點(diǎn)用電凝止血。若后腹膜切口撕裂過大,可攏合后用鈦夾關(guān)閉。若同時(shí)患有腹股溝疝,可同時(shí)行網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)。若發(fā)現(xiàn)隱形疝可用鈦夾夾閉或8字鍵合關(guān)閉疝囊頸。拔除所有操作器械,閉合戳口。術(shù)后配合使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)1000 U,肌注,每周3次,連續(xù)用3周。
22例患者中有18例獲得1~5年隨訪,11例患者配偶受孕,治愈率61.11%,4例患者復(fù)查精液常規(guī):精子總數(shù)增加,精子活動(dòng)力上升,但未達(dá)到其正常范圍,即好轉(zhuǎn)率22.22%,3例患者精子總數(shù)和活動(dòng)力無明顯變化,即無效率16.67%。
雖然目前精索靜脈曲張?jiān)斐刹挥臋C(jī)制尚未完全明了,但臨床研究證實(shí)精索靜脈曲張?jiān)诓挥行灾械陌l(fā)病率明顯高于一般男性,即使是亞臨床型精索靜脈曲張也會(huì)影響睪丸功能,50%以上患者經(jīng)過手術(shù)后精液質(zhì)量可以得到改善。因此對于合并有精索靜脈曲張的不育癥患者,如發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量差,應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。雖然腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎在費(fèi)用及對病人全身情況影響方面比常規(guī)手術(shù)多,但腹腔鏡手術(shù)具有其自身無可比擬的優(yōu)點(diǎn):鑒于其微創(chuàng)性,切口小而無需縫合;對于雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)結(jié)扎,無需做雙側(cè)切口;由于結(jié)扎部位高,精索靜脈漏扎的可能性小,效果可靠并可避免睪丸水腫的發(fā)生;由于腹腔鏡的放大作用,可清楚識別精索內(nèi)動(dòng)、靜脈,避免損傷精索內(nèi)動(dòng)脈;也不會(huì)引起睪丸萎縮;尤其適于常規(guī)手術(shù)復(fù)發(fā)者,住院時(shí)間短、痛苦輕、恢復(fù)快。Reissigl比較了腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的效果,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于開放手術(shù)(2%vs 53%),且精液質(zhì)量的改善也高于開放手術(shù)(50%vs 28%)。
精索靜脈曲張引起的男性不育癥,手術(shù)治療是目前最有效的方法,對于中度以上的明顯精索靜脈曲張伴精液化驗(yàn)值低下者,及時(shí)手術(shù)可望獲得滿意效果。我們采用腹腔鏡高位結(jié)扎精索靜脈,手術(shù)方法簡單,術(shù)后配合使用HCG,復(fù)發(fā)率低,其配偶受孕率占 61.11%,治愈率高[1]。
HCG主要影響精子的環(huán)狀溝、頂體、質(zhì)膜及胞滴[2]。對于促性腺功能減退性性腺低下、特發(fā)性男性不育癥等垂體疾病伴發(fā)的睪丸功能不全者在Gn-RH治療反應(yīng)不佳時(shí),手術(shù)后配合使用HCG治療可取得較好療效,尤其適用于青春期后發(fā)生的促性腺功能低下導(dǎo)致的性腺功能減退癥。故腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎配合HCG治療精索靜脈曲張不育癥效果良好,值得推廣運(yùn)用。
[1]李志中,郭 波,胡曉東.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2002,7:33-34.
[2]俞建軍,王培樂,吳章穆,等.HCG對不育癥精子超微結(jié)構(gòu)的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,3(4):234.