王 欣，劉 林，陳建斌，王建渝，肖 青

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 400016）

急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓系白血病的一個(gè)特殊亞型，其發(fā)病的分子基礎(chǔ)是因特異性染色體t（15；17）易位形成的PML－RARa融合基因。因15號染色體上PML基因的斷裂點(diǎn)不同，從而產(chǎn)生3種PML－RARa融合基因異構(gòu)體，據(jù)此分為3個(gè)亞型，分別是BCR1型，BCR3型及BCR2型［1］。初診APL的一線治療方案主要是以全反式維甲酸（all－trans－retinoic acid，ATRA）聯(lián)合蒽環(huán)類抗生素為主，并取得了不錯(cuò)的療效［2］，但BCR3型的患者往往復(fù)發(fā)率更高、生存期更短［3］。而本研究近年來在一線方案加入亞砷酸（ATO）治療初診APL患者，取得較前更好療效，特別是在BCR3型患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月于本院收治的42例初發(fā)PML－RARa融合基因陽性的APL患者，其中，男23例，女19例；年齡13～66歲，中位年齡38歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、流式細(xì)胞學(xué)檢查、染色體核型分析及PMLRARa融合基因檢測（MICM）明確診斷。按初診時(shí)患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為兩組：WBC≥10.0×109／L的患者為高危組（10例），WBC＜10.0×109／L的為中低危組（32例）。按不同PML－RARα融合基因亞型分為3組：BCR1型，BCR2型，BCR3型。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 誘導(dǎo)治療ATRA聯(lián)合ATO，ATRA：25 mg·m－2·d－1，28～40d；ATO：10mg／d，28～35d。可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用柔紅霉素（DNR）、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。

1.2.1.2 緩解后鞏固治療 序貫行3療程化療，分別為DA，MA，TA方案：（1）DA方案：DNR 40～45mg·m－2·d－1，1～3d，阿糖胞苷（Ara－C）100～200mg·m－2·d－1，1～7d；（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6～10mg·m－2·d－1，1～3d，Ara－C 100～200mg·m－2·d－1，1～7d；（3）TA方案：吡柔比星（THP）10～15mg·m－2，1～3d，Ara－C 100～200mg·m－2·d－1，1～7d。如為高危患者，可將DA或 MA方案中的Ara－C換為2g·m－2·d－1，1～3d。

1.2.1.3 中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治 腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10mg，Ara－C 50 mg，地塞米松（DXM）5mg。

1.2.1.4 緩解后維持治療 序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6－巰基嘌呤（6－MP）＋甲氨喋呤（MTX）3種方案，每方案1個(gè)月，3個(gè)月為1周期，共5周期。（1）ATO 10mg·d－1，21～28d。（2）ATRA 25～45mg·m－2·d－1，1～28d。（3）6－MP＋MTX：6－MP 100mg，1～7d，15～21d；MTX 20mg，d9、12、23、26。

1.2.2 PML－RARα融合基因的檢測 治療前送骨髓檢查PML－RARα融合基因并確定亞型，緩解后鞏固、維持治療及結(jié)束治療后隨訪期間每3個(gè)月做一次融合基因亞型的定量檢測。完全緩解期間PML－RARα融合基因由陰性轉(zhuǎn)為陽性時(shí)，考慮為分子學(xué)復(fù)發(fā)。PML－RARα融合基因（BCR1、BCR2、BCR3）的檢測方法采用歐洲抗癌協(xié)會推薦的實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)（RQ－PCR）［5］。

1.2.3 療效評判及隨訪 早期死亡定義為誘導(dǎo)緩解治療中未達(dá)到緩解（CR）前死亡的患者。血液學(xué)完全緩解（HCR），分子學(xué)完全緩解（MCR）參照IWG標(biāo)準(zhǔn)［6］。生存時(shí)間（OS）定義為從疾病確診到患者死亡的時(shí)間，無病生存時(shí)間（DFS）定義為從患者達(dá)到血液學(xué)CR至第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間。隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2012年12月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan－Meier生存分析，統(tǒng)計(jì)移植后患者3年總OS率及3年無病DFS率，組間比較應(yīng)用Log－rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者緩解情況 共4例患者死于誘導(dǎo)緩解期，早期病死率為9.5%。3例死于顱內(nèi)出血（均為高危組，BCR3型），1例死于敗血癥合并感染性休克（中低危組，BCR1型）。其余38例完成誘導(dǎo)緩解治療的患者全部達(dá)到HCR，獲得CR所需時(shí)間為25～52d，CR率為90.5%。其中高危組及中低危組的CR率分別為70.0%vs.96.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04），見表1。BCR1型及BCR3型CR率分別為95.6%vs.78.6%（因BCR2型例數(shù)太少，未納入統(tǒng)計(jì)分析），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.14），見表2。在鞏固治療期間，1例（中低危組，BCR1型）達(dá)CR后出院拒絕繼續(xù)治療，1例（中低危組，BCR2型）在鞏固化療期間，于粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)肺部真菌感染放棄治療自動出院，完成鞏固治療的36例患者復(fù)查PML－RARα融合基因均為陰性，全部達(dá)到MCR。

表1 初診高白細(xì)胞與近期預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

2.2 不同危險(xiǎn)組及PML－RARα融合基因亞型與中遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系 完成鞏固治療的36例患者中位隨訪時(shí)間為28個(gè)月（7～48個(gè)月），僅有3例患者復(fù)發(fā)（3／36，8%）。不同危險(xiǎn)組的復(fù)發(fā)率、3年OS率及DFS率見表3；不同PML－RARα融合基因亞型組的復(fù)發(fā)率、3年OS率及DFS率見表4，兩組間各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同危險(xiǎn)組及PML－RARα融合基因亞型組的OS曲線和DFS曲線見圖1～4。復(fù)發(fā)的3例患者再次按原方案誘導(dǎo)治療，均再次達(dá)到CR，至隨訪結(jié)束仍保持CR2。CR1持續(xù)時(shí)間為15～20個(gè)月。

表2 PML－RARα融合基因亞型與近期預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

表3 初診高白細(xì)胞與中遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系

圖1 不同危險(xiǎn)組的OS曲線

圖2 不同危險(xiǎn)組的DFS曲線

表4 PML－RARα融合基因亞型與中遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系

圖3 不同PML－RARα融合基因亞型組的OS曲線

圖4 不同PML－RARα融合基因亞型組的DFS曲線

3 討 論

本研究總的CR率為90.5%，與國內(nèi)外報(bào)道相近。中低危組CR率顯著高于高危組（96.9%vs.70.0%，P＝0.04）；BCR1型CR率也高于BCR3型（95.6%vs.78.6%，P＝0.14），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因發(fā)現(xiàn)全部42例患者除早期死亡的4例，其余38例全部達(dá)到CR，故CR率的差異主要?dú)w因于早期病死率的差異。且完成鞏固治療的36例患者到隨訪結(jié)束時(shí)均還存活，說明APL患者主要風(fēng)險(xiǎn)還是在達(dá)到CR前的誘導(dǎo)CR治療階段。

中低危組的復(fù)發(fā)率、3年OS率及DFS率均明顯優(yōu)于高危組；而PML－RARa融合基因不同亞型組間上述各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往以ATRA聯(lián)合常規(guī)化療為主要治療方案的國內(nèi)外研究顯示BCR3型患者的療效往往不如BCR1型［3］，分析原因可能是BCR3亞型與FLT3突變存在高度關(guān)聯(lián)性，而FLT3突變往往與初診高白細(xì)胞狀態(tài)并存，是APL重要的不良預(yù)后標(biāo)志之一［7－8］。另有研究顯示在白血病細(xì)胞的體外實(shí)驗(yàn)中，在缺乏GM－CSF的環(huán)境中，BCR3型細(xì)胞有抗凋亡特性，而BCR1型可促進(jìn)細(xì)胞死亡；并且ATRA的抑制細(xì)胞生長作用對BCR1型細(xì)胞比BCR3型更強(qiáng)［9］，故提示BCR3型APL患者對ATRA具有更強(qiáng)的耐藥性。既往ATO一般作為二線用藥用于復(fù)發(fā)、難治的APL患者，近來越來越多的單位把ATO加入到一線治療用藥中［10－12］，本研究收集病例均為初診患者，在誘導(dǎo)緩解治療及后期序貫維持治療中均采用了ATRA聯(lián)合ATO的方案，所得結(jié)果顯示BCR3型患者的OS率及DFS率明顯優(yōu)于既往不含ATO的研究［3］，另有國內(nèi)單位也取得了與本研究相似的療效［13］。故可得出結(jié)論ATRA聯(lián)合ATO作為一線用藥治療初診APL取得了非常好的療效，并且對于BCR3亞型患者的中長期療效優(yōu)于既往一線用藥不含ATO的研究。BCR3型OS率低于DFS率，原因?yàn)镺S率計(jì)算包括早期死亡例數(shù)，而DFS率計(jì)算是從達(dá)到CR的例數(shù)開始。BCR3型患者早期病死率較高（21.4%），而達(dá)CR后本研究中復(fù)發(fā)率僅為9.1%，在今后的工作中還要尋找更好的方法防止該類患者的早期死亡，如積極防治彌散性血管內(nèi)凝血，減少顱內(nèi)出血的發(fā)生率，從而進(jìn)一步提高BCR3型患者的總生存率。

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