李 丹，盧仲毅

（1.重慶醫(yī)科大學兒科學院 400014；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科 400014）

先天性心臟病是兒童常見的出生缺陷病，發(fā)病率約為1%～2%，每年呈上升趨勢［1－2］.不少先天性心臟病患兒于新生兒嬰兒期即出現危重癥狀，如不及時治療將早期夭折，所以嬰幼兒先心病早期手術治療是發(fā)展趨勢［3］。然而體外循環(huán)心臟手術對患兒的心肺功能有著較大的影響，特別是病變較重的患兒，術后早期呼吸與循環(huán)功能多不穩(wěn)定，多數患兒需要恰當的應用呼吸機支持呼吸，以減少呼吸做功，減輕心臟負擔，保證全身供氧。在嬰幼兒，體外循環(huán)的術后呼吸治療更為重要，但長時間的機械通氣可能導致肺不張、氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等，導致脫機困難［4］，從而延長住院時間及增加費用。因此，探討影響術后患兒機械通氣時間延長的主要因素并加以干預，可以防治或減輕呼吸機使用后的相關并發(fā)癥，縮短機械通氣時間。本文對重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室（PICU）2012年217例先天性心臟病患兒術后機械通氣時間進行總結，并對其可能影響因素進行分析，以便于更好地掌握先天性心臟病圍術期的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～10月PICU共收治的先天性心臟病術后患兒217例，期間死亡病例未計算在內。其中男127例，女90例；年齡0～185個月，平均（32.48±2.65）個月；體質量3～50kg，平均（11.410±0.587）kg；左向右分流非青紫型153例，左側流出道梗阻非青紫型10例，右向左分流青紫型20例，復雜混合型34例。體外循環(huán)時間26～261min，平均（77.600±2.555）min，主動脈阻斷時間11～150min，平均（44.280±1.762）min，術前清蛋白31.0～52.7g／L，平均（43.600±0.297）g／L。進入PICU的先天性心臟病術后患兒所用呼吸機為Bp840，機械通氣模式主要有：壓力支持通氣（PSV）、容量控制通氣（CSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、呼吸末正壓通氣（PEEP）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）。進入PICU后患兒常規(guī)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，多巴胺、米力農等支持心功能藥物，抗生素預防感染，及床旁胸片和心臟彩超檢查，并定時氣道灌洗吸痰，保持呼吸道通暢，積極處理術后各種并發(fā)癥，并對術后并發(fā)嚴重感染者及時根據血、痰培養(yǎng)結果調整抗生素。術后拔管指針為：（1）患兒自主呼吸有力，神志清楚，咳嗽反射好，呼吸道分泌物少；（2）生命體征穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定；（3）血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＞70mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）＜45mm Hg；（4）無嚴重組織水腫、酸中毒及水電解質紊亂，胸片較前好轉。拔管前1～2h常規(guī)予以氫化可的松霧化預防喉頭水腫。

表1 與呼吸機輔助時間相關的影響因素

1.2 觀察指標 臨床觀察指標術前包括患兒的性別、年齡、體質量、原發(fā)病、肺部感染情況、肺動脈壓力、術前清蛋白，術中包括體外循環(huán)時間（CPB）、主動脈阻斷時間（ACC），術后包括機械通氣時間、術后并發(fā)癥、呼吸機并發(fā)癥，見表1。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件對上述可能影響因素進行多因素逐步Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全組術后機械通氣時間為0.5～312.0h，平均通氣時間（28.42±2.99）h，術后19例出現低心排綜合征。對上述可能的影響因素進行Logistic回歸分析發(fā)現術后并發(fā)癥、術前肺部感染及CPB過長均能延長術后機械通氣時間，變量X1＝年齡、X2＝體質量、X3＝CPB、X4＝ACC、X5＝術前清蛋白、X6＝術前肺部感染、X7＝術前肺動脈壓力、X8＝術后并發(fā)癥。見表2。本組病例中有55例術前有肺部感染的患兒，其中有50例因心力衰竭、肺炎在內科住院后轉外科手術，術后仍存在肺部感染的病例有10例，其中有4例術后痰培養(yǎng)結果與術前一致。在本組病例中，術前診斷與術后診斷不符合的有28例，有7例患兒脫機后出現喉頭水腫，拔管后予以氫化可的松霧化及靜滴后緩解，均沒有再次插管。發(fā)生呼吸機相關性肺炎的有7例，本組資料提示，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生與通氣時間密切相關，發(fā)生呼吸機相關性肺炎的患兒機械通氣時間為96～312h，平均通氣時間為157.71h，較未發(fā)生并發(fā)癥者明顯延長。

表2 影響機械通氣時間的多因素逐步Logistic回歸分析

3 討 論

先天性心臟病術后出現并發(fā)癥如心律失常、肺部感染、胸腔積液、低心排綜合征、肝腎功能損傷、上腔靜脈梗阻綜合征等，這些并發(fā)癥可導致肺部出現大量淤血、肺水腫、肺不張［5］，從而嚴重影響肺的通氣和彌散功能，導致低氧血癥，使機械通氣時間延長。其中術后并發(fā)癥中低心排綜合征對通氣時間的影響最大，本組病例中出現低心排綜合征的有19例，術后常見低心排的原因主要是前負荷不足、后負荷增高及心肌收縮力降低，一旦出現低心排，應立即調整前后負荷，預防低氧血癥、酸中毒、貧血，合理應用改善心肌收縮功能的藥物，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定，縮短機械通氣時間。

對于術前有肺部感染或感染治療不徹底的患兒，術后呼吸道分泌物多，肺部感染率高，也是造成術后脫機困難的原因之一［6］。術后肺部感染可導致呼吸衰竭，脫機困難，從而延長機械通氣時間。因此，對于先天性心臟病患兒，術前根據其血常規(guī)、胸片、臨床癥狀及肺部體征明確肺部感染的診斷，而一旦診斷明確，應積極進行抗感染治療，推遲并選擇最佳手術時機，從而減少術后肺部感染的發(fā)生率，縮短術后呼吸機輔助呼吸時間。

體外循環(huán)對全身各個系統(tǒng)均有一定影響，尤其是心肺功能，而先天性心臟病手術一般均需要體外循環(huán)輔助。肺損傷是體外循環(huán)術后的主要的并發(fā)癥之一［7］，能夠引起肺水腫及肺順應性下降［8］，明顯延長術后的機械通氣時間及住院時間。體外循環(huán)的肺損傷機制主要表現為以下兩個方面：（1）炎癥介質的釋放：體外循環(huán)期間，由于魚精蛋白的應用，及體內血液成分與異物的接觸，促使補體系統(tǒng)的激活［9］。補體系統(tǒng)激活后可促進嗜堿性粒細胞及肥大細胞釋放炎性介質，從而導致血管平滑肌收縮和血管通透性增加，造成肺間質水腫、細胞液外滲及肺血管阻力增加［10］。（2）缺血－再灌注損傷：正常生理情況下，肺組織依靠肺動脈及支氣管動脈供應血液，而在手術過程中，由于體外循環(huán)的建立和開放右心系統(tǒng)，肺循環(huán)停止，無血液從肺動脈進入肺組織中，肺組織供血途徑減少，處于缺血狀態(tài)，而當肺循環(huán)再次開放時，肺組織得到灌注，可導致細胞釋放氧自由基，氧自由基破壞毛細血管內皮細胞，白細胞和血小板聚集，釋放炎癥活性物質，從而導致組織損傷［11］。循環(huán)時間越長，導致肺損傷的發(fā)生率也就越大［12］。在本組病例中發(fā)現隨著體外循環(huán)時間的延長，患兒平均機械通氣時間也顯著延長。作者同時發(fā)現，在本組病例中，術前診斷與術后診斷不符合的有28例，因此，如何縮短體外循環(huán)時間，重要的是術前準備工作是否完善充分，這包括：先天性心臟病的類型、部位及缺損大小的確認，周密規(guī)范的術前討論，并熟悉手術方案步驟、可能的風險及防范措施等，從而可避免手術及體外循環(huán)時間不必要的延長，進而減少術后肺損傷，縮短術后機械通氣時間。

呼吸機相關并發(fā)癥有氣道損傷、喉頭水腫、皮下縱隔氣腫、肺不張、肺部感染等，本組病例中主要出現的呼吸機相關并發(fā)癥為喉頭水腫及呼吸機相關性肺炎。因此，術前積極控制肺部感染，術中縮短體外循環(huán)時間、術后積極預防并發(fā)癥均可縮短機械通氣時間。

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