馬 海，任亞靜，張錫鐸，劉 靜，郝鋒利

（中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西咸陽 712000）

對于急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）惟一有效的治療方法仍為超早期血管再通即溶栓治療［1－4］。無論是靜脈溶栓或者動脈溶栓，普遍關(guān)注較多的是血管再通和出血轉(zhuǎn)化以及這兩種血管轉(zhuǎn)歸對神經(jīng)缺損的最終影響。而AIS血管再通后的腦水腫幾乎不可避免，對其正確認(rèn)識及干預(yù)，對臨床轉(zhuǎn)歸可能會有重要影響。此現(xiàn)象在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界報道較少。以往的腦缺血／再灌注（cerebral ischemia－reperfusion，CIR）損傷理論也不能對此現(xiàn)象滿意解釋。本研究回顧性分析大腦中動脈AIS動脈溶栓血管再通后的腦水腫演變、臨床干預(yù)以及最終結(jié)局，旨在為此類病患的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受動脈溶栓患者共36例，男20例，女16例。年齡39～73歲，平均64歲。發(fā)病小于6h的急性前循環(huán)腦梗死患者，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，給予重組組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）動脈溶栓治療。記錄患者溶栓后7d及1年后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分。溶栓后7d復(fù)查頭顱CT，隨訪患者在發(fā)病后1年的改良藍(lán)金評分（modified rankin scale，MRS）及巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）。除2例發(fā)病在1h的患者以外，其余患者分為分為1～3h組（n＝18）、＞3～6h組（n＝16）。對于有神經(jīng)功能缺損的患者追蹤觀察發(fā)病1年后的頭顱CT，患者參與實驗前均由家屬簽署知情同意書。溶栓適應(yīng)證及禁忌證參照《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》［5］的推薦意見。本研究對象僅限前循環(huán)血管閉塞所致缺血性卒中動脈溶栓血管再通者。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療方案 準(zhǔn)確篩選合適病例后，即行動脈溶栓治療。首先行主動脈弓上造影，隨后將椎動脈管置于責(zé)任血管側(cè)頸內(nèi)動脈開口處，造影明確閉塞血管并即刻經(jīng)頸內(nèi)動脈推注rt－PA 20mg，隨后完成全腦血管造影，進而反復(fù)行閉塞側(cè)血管造影。若已再通即停止手術(shù)，若未再通，改為經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管通過微導(dǎo)絲導(dǎo)引，置于閉塞側(cè)血管近端行接觸溶栓。rt－PA總量不超過50mg。

1.2.2 術(shù)后處理 給予大劑量維生素C及依達(dá)拉奉靜滴，房顫患者給予抗凝治療。根據(jù)患者具體情況盡早進行腦血管病的二級預(yù)防治療，管控血壓、血糖、血脂及同型半胱氨酸等［6］。

1.2.3 腦水腫監(jiān)測及治療結(jié)果評價 采用頭顱CT監(jiān)測及隨訪。記錄術(shù)后1周、1個月及1年的CT結(jié)果。術(shù)后1周至1年NIHSS減少大于或等于4分或完全改善的視為治療有效，NIHSS為0或1分視為痊愈［7］；術(shù)后1年MRS 0～1分視為臨床結(jié)局良好，BI≥95分也視為預(yù)后良好［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用表示，溶栓前后NIHSS評分比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，不同時間窗組溶栓治療1年MRS、BI評分評價預(yù)后良好率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管再通及腦水腫形成情況 溶栓后即刻造影，入組病例責(zé)任血管完全再通。主要觀察大腦中動脈M1段及其供血支配區(qū)腦水腫。不同時間窗內(nèi)動脈溶栓血管再通有不同的腦水腫表現(xiàn)及最終結(jié)果。發(fā)病1h之內(nèi)進行溶栓血管再通的患者，2例均未出現(xiàn)明顯的腦水腫，系院內(nèi)發(fā)病。而1～3h組、＞3～6h組的患者情況則不同，均出現(xiàn)了明顯的腦水腫，腦水腫發(fā)生率為100%。3例血管再通后患者的腦水腫形成情況見圖1～3。圖1～3中A、B分別顯示動脈溶栓再通前后的大腦中動脈主干。圖1、2中C圖示：動脈溶栓7d后CT平掃，提示明顯腦水腫；圖1、2中D圖：動脈溶栓1年CT平掃，提示軟化灶形成；圖3中C圖：動脈溶栓7dCT平掃，未見腦水腫。

圖1 AIS發(fā)病2.5h動脈溶栓前后的DSA影像及術(shù)后腦水腫演變的腦CT圖像

圖2 AIS發(fā)病5h動脈溶栓前后的DSA影像及術(shù)后腦水腫演變的腦CT圖像

圖3 AIS發(fā)病40min動脈溶栓前后的DSA影像及術(shù)后腦CT圖像

2.2 隨訪及預(yù)后情況 對所有患者都進行臨床隨訪，主要是通過頭顱CT監(jiān)測腦水腫情況，并持續(xù)進行NIHSS、mRS、BI的評分對比。發(fā)病1h之內(nèi)進行溶栓血管再通的患者2例，均未遺留明顯神經(jīng)功能缺損。發(fā)病1～3h組、＞3～6h組兩組溶栓后1周、1年NIHSS評分，溶栓后1年的MRS、BI評分對比臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 兩組患者動脈溶栓前、術(shù)后1周及術(shù)后1年NIHSS評分比較（，分）

表1 兩組患者動脈溶栓前、術(shù)后1周及術(shù)后1年NIHSS評分比較（，分）

組別 n 溶栓前 溶栓后1周 溶栓后1年1～3h組1814.20±6.084.20±4.022.72±2.08＞3～6h組1615.06±5.446.30±4.373.05±2.36

表2 兩組患者溶栓后1年療效對比分析（n）

3 討 論

3.1 AIS動脈溶栓血管再通后腦水腫的可能機制 腦組織缺血缺氧將會引起神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死、凋亡、膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、增生等一系列繼發(fā)反應(yīng)。經(jīng)典的腦水腫分為3型：血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫［9］。本研究的結(jié)果顯示，在發(fā)病1h內(nèi)大腦中動脈再通，1周后未見有明顯的腦水腫產(chǎn)生，患者基本未見有明顯的神經(jīng)功能缺損，達(dá)到了臨床治愈。發(fā)病1～3h組、＞3～6h組血管再通的病例，早期即均有顯著的腦水腫，盡管神經(jīng)功能缺損有了極大程度的改善，但后期影像學(xué)監(jiān)測出明顯的腦水腫及軟化灶。可以設(shè)想，由于動脈急性閉塞，下游血管及相應(yīng)腦組織得不到有效灌注，短時間內(nèi)形成急性細(xì)胞毒性水腫。AIS發(fā)生后30min即可在磁共振擴散加權(quán)成像上有顯著表現(xiàn)，此表現(xiàn)即是由細(xì)胞毒性腦水腫所致［10］。缺血、缺氧持續(xù)存在，血管內(nèi)皮損傷，血腦屏障破壞，促使細(xì)胞毒性腦水腫向兼有血管源性腦水腫過渡［11］。既往的研究表明，血管源性腦水腫可能是缺血性腦水腫最重要的機制，水腫的程度和可逆性可能與缺血的時間長短和嚴(yán)重程度相一致，即缺血時間越長，程度越重，血腦屏障受損和水腫形成就越嚴(yán)重［12］。而本研究顯示，1～3h組、＞3～6h組，再通后水腫及臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在1～6h時間段血管再通時腦損害的程度與時間關(guān)系并不是很明確，考慮可能是不同患者腦缺血時腦內(nèi)側(cè)枝循環(huán)不同程度的開放影響了腦水腫形成及臨床結(jié)局。

此外，缺血再灌注損傷對腦的影響也很大，可能與再灌注后所造成的自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、白細(xì)胞積聚、炎性細(xì)胞因子的損傷、興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用、缺血區(qū)的代謝障礙等因素有關(guān)。腦缺血再灌注損傷既包括急性細(xì)胞壞死也包括細(xì)胞凋亡，雖然近年來此類研究比較多，但對于遲發(fā)性腦水腫及神經(jīng)元死亡的確切機制目前仍不清楚，尚需進一步深入研究［13］。

由此可見，術(shù)前缺血及溶栓再通后的再灌注損傷共同影響了腦水腫的形成。

3.2 AIS動脈溶栓血管再通后腦水腫的治療 本研究結(jié)果顯示，AIS動脈溶栓血管再通后，雖然會出現(xiàn)明顯的腦水腫，但所有入組患者高顱壓的表現(xiàn)并不明顯?？梢钥紤]酌情使用下述藥物：（1）自由基清除劑；（2）鈣離子拮抗劑；（3）腦保護劑。不難想象，閉塞動脈再通以后即具備了良好的局部循環(huán)，血管源性及細(xì)胞中毒性腦水腫的病因得到了消除，良好的全身狀況就成了腦功能恢復(fù)的最主要條件。所以不用甘露醇一類的高滲性脫水藥物，此類藥物的全身性不良反應(yīng)可能會影響患者的總體恢復(fù)［14］。而積極創(chuàng)造良好的全身狀況，即關(guān)注患者的飲食、大小便、生命體征情況，盡早的康復(fù)鍛煉及二級預(yù)防治療，更有利于腦水腫消除。

本研究提示，對大多數(shù)AIS患者來說，血管再通并不是治療的全部。血管再通后可能會經(jīng)歷一個較長時間的腦水腫過程。所以準(zhǔn)確評價、恰當(dāng)處理血管再通后的腦水腫同樣十分重要。盡管AIS患者血管再通可不同程度的獲益，但因血管再通而獲得完全治愈，其時間窗可能非常狹窄且因人而異。

本研究對腦水腫的監(jiān)測只用CT檢查及隨訪，水腫的程度難以精確量化?？偛±草^少，尤其是發(fā)病小于1h的患者僅有2例，且均系院內(nèi)發(fā)病，可能會對統(tǒng)計數(shù)據(jù)有一定影響，需在日后工作中進一步完善。

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