楊 璐，趙文利，李秋平，許 靖，封志純△

（1.南方醫(yī)科大學八一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院新生兒科 100700）

胎盤早剝是指在胎兒娩出之前胎盤部分或全部從子宮壁剝離，多發(fā)生在妊娠20周后或分娩期，起病隱匿，進展快，國外報道發(fā)病率為0.49%～1.80%，國內為0.46%～0.21%，占圍產兒病死率的10%～20%［1］。早在2003年已有學者關注到胎盤早剝與新生兒預后的相關性［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝新生兒入院時部分是處于高凝狀態(tài)，但重度胎盤早剝新生兒已處于低凝期或纖溶期，易發(fā)生死胎或彌散性血管內凝血（DIC）。本文探討了60例胎盤早剝患兒的臨床特征及凝血功能指標變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2013年1月從南方醫(yī)科大學八一臨床醫(yī)學院新生兒重癥監(jiān)護病房入院的胎盤早剝新生兒60例作為觀察組，同時選取同期入院非胎盤早剝新生兒60例作為對照組。本試驗方案經過北京軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準，入院患兒家長簽署知情同意書。

診斷標準：（1）胎盤早剝及分度的診斷標準參考《婦產科學》（第7版），胎盤早剝分型采用國內常用分型標準；（2）新生兒胎齡按母親末次月經計算，結合超聲雙頂徑進行胎齡評估；（3）新生兒疾病參考《實用新生兒學》（第4版）、《實用早產與早產兒學》，婦產科疾病參考《婦產科學》（第7版）。

納入標準：（1）觀察組符合胎盤早剝的診斷標準；（2）對照組要求入院48h內無其他診斷的非胎盤早剝患兒，因“單純早產或單純黃疸”入院，入組前進行肝、腎、心臟、血液系統(tǒng)等功能檢查，排除其他疾??；（3）兩組胎齡、性別、時齡、出生體質量之間相互配對，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（4）進入試驗之前要遵循知情、自愿原則，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）先天畸形、嚴重宮內感染致生后1周內死亡、先天性遺傳代謝??；（2）達換血指標的高膽紅素血癥；（3）孕婦存在慢性高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎炎等并發(fā)癥；（4）孕母圍產期有外科疾病，入院時間超過6h及臨床資料記錄不全者；（5）孕婦經說明情況后仍不能接受試驗，或不愿簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察指標 記錄入組新生兒相關臨床資料，按設計表格，由雙人獨立摘錄新生兒及產科的臨床資料。圍產期病史包括：孕婦年齡、多胎、死胎、胎膜早破、分娩方式、胎盤剝離程度、妊娠并發(fā)癥（妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過多或過少、貧血、DIC）。新生兒病史：胎齡、性別、出生體質量、小于胎齡兒（SGA）、主要疾病和癥狀［窒息、酸中毒、貧血、吸入綜合征、休克、缺氧性心肌損害、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、DIC、缺血缺氧性腦?。℉IE）、壞死性小腸結腸炎（NEC）、高膽紅素血癥（HI－BIL）］、轉歸預后情況（住院時間、出院時體質量、治愈率）。

1.2.2 實驗室觀察指標 檢測入組新生兒入院及出院時活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D－二聚體（D－D），儀器 TOP全自動血液凝固分析儀（美國），試劑由百泰公司提供。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用t′檢驗，計數(shù)資料采用構成比表示，計數(shù)資料的均衡性檢驗采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的采用Fisher′s精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍產期病史 觀察組有2例重度胎盤早剝的產婦產后發(fā)生DIC，1例成功搶救，另1例死亡。兩組進行比較，組間胎膜早破的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.020）；孕婦的妊娠期高血壓疾病及妊娠糖尿病的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。60例胎盤早剝病例中51例（85%）為輕型，9例（15%）為重型。見表1。

表1 兩組的圍產期病史比較（n＝60）

2.2 新生兒病史 兩組進行比較，SGA、窒息、窒息程度（重度窒息）、酸中毒、貧血、電解質紊亂、缺氧性心肌損害、HIE的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 新生兒預后及轉歸情況 兩組住院時間的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組有1例入院后立即進展為重度DIC，搶救無效死亡。其余各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組凝血功能指標比較 兩組進行比較，入院時PT、APTT、FIB、D－D比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組PT、APTT、D－D升高，F(xiàn)IB下降。兩組間PLT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經綜合治療后，兩組間出院時各項凝血指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均在正常范圍內。見表4。

表2 兩組新生兒病史比較

表3 兩組新生兒住院時間、治愈率、出院體質量比較

表4 兩組凝血功能指標比較（，n＝60）

表4 兩組凝血功能指標比較（，n＝60）

PT（s）APTT（s）FIB（g／L）D－D（mg／L）PLT（×109／L）組別38.92±77.72280.43±71.94對照組 12.15±1.8514.07±8.2944.43±8.0442.68±6.892.67±0.502.74±0.640.23±0.110.24±0.10280.43±71.94288.75±56.56 t 4.316 0.149 7.932 0.567 6.160 0.687 7.977 1.004 0.316 0.704 P 0.000 0.882 0.000 0.572 0.000 0.493 0.000 0.31入院 出院觀察組 14.11±2.9814.30±8.2673.55±27.2643.50±8.741.88±0.702.67±0.503.18±2.860.26±0.112入院 出院 入院 出院 入院 出院 入院 出院7 0.753 0.483

3 討 論

胎盤早剝的高危因素包括妊娠期高血壓疾病及糖尿病、胎膜早破、高齡產婦［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝產婦年齡偏大且合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病及胎膜早破，多數(shù)為輕型胎盤早剝。娩出新生兒窒息率高，重度窒息的比例高，易出現(xiàn)酸中毒，貧血，電解質紊亂，缺氧缺血性損害且凝血功能異常等并發(fā)癥。入組前已進行了兩組間胎齡、性別、時齡、出生體質量的配對，所以胎齡、性別、出生體質量未見明顯的統(tǒng)計學差異，并不與既往報道［4］的胎盤早剝兒多為早產兒、低出生體質量兒結論相矛盾。

3.1 圍產期高危因素 凡是影響子宮胎盤灌注的因素均可導致胎盤早剝的發(fā)生，特別是慢性血管病變［5］。妊娠期高血壓疾病是公認的胎盤早剝的最重要的病因，我國發(fā)病率為9.4%～10.4%［6］。子宮螺旋小動脈血管重鑄，管徑狹小，直接影響子宮－胎盤的灌注［7］。這類高危產婦常伴有血液濃縮、高凝狀態(tài)和纖溶亢進。本研究結果顯示觀察組的妊娠高血壓疾病發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），所占比例最高。

妊娠期糖尿病是由于胰島素相對分泌不足或抵抗引起的以血糖升高的孕期代謝紊亂性疾病，滋養(yǎng)細胞功能和分化異常，胎盤氧化應激失衡能引起缺血缺氧損害，潛在性危害胎兒［8－9］。妊娠期糖尿病孕婦的妊娠期高血壓、子癇前期、胎盤早剝以及胎膜早破的發(fā)生比例高于健康孕婦，發(fā)生如胎盤早剝等多種妊娠不良事件的風險增高。

胎膜早破后羊膜腔感染使大量白細胞積聚浸潤，最終導致底蛻膜分離子宮壁［10－11］。本研究中觀察組胎膜早破發(fā)生率（43.3%）明顯高于對照組（23.3%）。胎盤早剝與胎膜早破有一定的相關性。一旦破水，羊水流出使臍帶受壓或剝離的胎盤小葉血流中斷，出現(xiàn)宮內窘迫，增加剖宮產、出生時窒息、酸中毒的發(fā)生率。

3.2 新生兒高危因素 本資料中觀察組的SGA、窒息、酸中毒、貧血、電解質紊亂、HIE、缺氧性心肌損害的發(fā)生率明顯高于對照組。胎盤早剝可以追溯至孕早期，表現(xiàn)為一種慢性病理損害，起始是部分胎盤組織未完全浸潤，繼而胎盤梗死和纖維凝塊形成，逐步失去有效交換表面積［12］。胎盤營養(yǎng)轉運障礙，宮內營養(yǎng)供給不足，影響胎兒對營養(yǎng)物質的吸收［13］。娩出的胎兒多為低出生體質量兒，小于胎齡兒的比例增加。

胎盤早剝直接導致胎盤急性血供中斷，娩出宮外后延續(xù)為新生兒窒息。觀察組60例患兒中HIE發(fā)生率為21.7%，缺氧性心肌損害發(fā)生率為31.7%。新生兒腦代謝最旺盛，缺氧對腦組織代謝的影響最大，腦血管自主調節(jié)功能障礙、能量代謝障礙、自由基產生過多。心血管系統(tǒng)受累也不在少數(shù)，心肌缺氧，無氧酵解過程中酸性代謝產物堆積，心肌細胞能量代謝障礙。觀察組出現(xiàn)低鈉、低鈣、低鎂血癥等電解質紊亂。窒息缺氧損害導致離子泵失調，離子大量內流，抗利尿激素增加，腎功能受損，甲狀旁腺功能降低。

3.3 凝血功能異常 觀察組與對照組除PLT外，入院時其余凝血指標均存在顯著異常。胎盤早剝組入院時表現(xiàn)為APTT、PT延長，D－D升高，F(xiàn)IB下降，傾向于高凝狀態(tài)。胎盤早剝使機體發(fā)生不同程度的血液學變化，凝血系統(tǒng)障礙，重型胎盤早剝患兒易引發(fā)DIC。本研究觀察組中有1例重度胎盤早剝者發(fā)生DIC后搶救無效死亡，且觀察組的凝血系統(tǒng)指標變化明顯，與對照組相比，APTT、PT、D－D明顯增加（P＜0.05），提示高凝期向低凝期轉化，啟動了纖溶系統(tǒng)。在DIC進程中，通常表現(xiàn)為PLT進行性減低，PT、APTT進行性延長，F(xiàn)IB隨著纖溶系統(tǒng)的激活進行性降低，D－D和FDP升高。觀察組中60例僅2例發(fā)生DIC，但大多數(shù)伴發(fā)凝血纖溶異常，提示本研究中患兒多數(shù)僅為前DIC或DIC早期，一旦有出血征象時，已進入DIC的中晚期，常錯過治療的最佳時期。兩組間入院與出院時PLT均在正常范圍內，且差異無統(tǒng)計學意義，這可能由于研究樣本例數(shù)偏少，PLT減低相對滯后，早期未能充分體現(xiàn)診斷價值。

經過綜合治療，胎盤早剝新生兒大多數(shù)可達治愈標準，治愈率方面無明顯的差別。遠期預后缺乏追蹤隨訪資料。本研究中肝素抗凝療效確切，應用的標準化劑量及使用指征尚未明確，有待通過下一步的臨床試驗進行確證。

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