韋 慶，孔飛飛，吳英英，郭良君，王 翔

(本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》［1］中規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！蔽以簽榱吮苊獠槐匾尼t(yī)患糾紛，多數(shù)情況下都會滿足患者的退藥要求，近來發(fā)現(xiàn)患者要求退藥的現(xiàn)象與日俱增，嚴重影響了門診藥房正常的工作秩序，大大增加了窗口工作人員的工作量?，F(xiàn)對我院門診藥房2010年退藥記錄共281例進行詳細的統(tǒng)計分析，以找出退藥的主要原因，探討如何避免或減少退藥現(xiàn)象，并確保醫(yī)院藥品質(zhì)量和患者用藥安全［2］。

1 資料與方法

收集2010年我院門診藥房全部退藥記錄281例，按退藥原因、所退藥品品種等諸方面進行統(tǒng)計分析和評價。

2 結(jié)果

2.1 按退藥原因統(tǒng)計 退藥的原因主要是用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)90例(32.03%)、患者主動要求退藥44例(15.66%)、患者拒絕用藥25例(8.90%)及潛在藥物不良反應(yīng)22例(7.83%，表1)。其中患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)而退藥的情況見表2，潛在的藥物不良反應(yīng)見表3。

2.2 按退藥種類統(tǒng)計 參照所屬類別及《新編藥物學(xué)》第16版［3］的分類方法，所退回的藥品涉及藥品19類170種(部分患者所退藥品≥2種，故退藥總例次為345例次)，見表4。

3 討論

3.1 退藥原因分析

3.1.1 患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)所造成的退藥是退藥原因中最主要的因素，有90例(32.03%)。藥物不良反應(yīng)系指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)［4］。對于這種情況，應(yīng)及時仔細詢問患者，如實填寫藥品不良反應(yīng)報告表，以利于對上市藥品信息的收集、再評價。臨床醫(yī)生開具處方時應(yīng)詳細詢問病史、用藥史，嚴格按照新的《處方管理辦法》規(guī)定開方，一般不得超過7 d用量，急診處方一般不得超過3 d用量［5］；對患者首次服用的藥品，盡量不要開得太多。醫(yī)生不要因藥物療效不明顯或有輕微不良反應(yīng)，就盲目同意患者退藥，而應(yīng)有區(qū)別地對待，以免錯過良好的治療機會。由表2可知，在不良反應(yīng)引起的退藥中，以中成藥比例最大，這可能與其使用頻率較高、用量較大有關(guān)，同時也與臨床濫用及不合理使用有關(guān)。中成藥成分復(fù)雜，缺乏科學(xué)的質(zhì)控管理；臨床醫(yī)生又大多不能完全理解中藥的辨證施治原則，在使用上存在無適應(yīng)證、超適應(yīng)證的現(xiàn)象，亦會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。其次為抗感染藥物，主要是頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類抗生素，其原因一方面是抗感染藥物的廣泛使用，一方面也與臨床濫用及不合理使用有關(guān)［6］。近年來新的抗生素品種不斷增加，有部分臨床醫(yī)師由于對新藥的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證及不良反應(yīng)認識不足，醫(yī)德及責(zé)任心不強等原因，在抗生素的選擇上未能完全遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，導(dǎo)致耐藥與不良反應(yīng)逐年增加［7-8］。

表1 醫(yī)院門診藥房2010年281例退藥原因統(tǒng)計

3.1.2 患者的不依從性 分為患者主動要求退藥和患者拒絕用藥兩種情況。一些患者對醫(yī)師缺乏信任、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在回答咨詢時措辭不當(dāng)、或患者自認為對自己的疾病不對癥、患者認為藥價太高、“醫(yī)保、農(nóng)?！眻箐N不便等原因，都會要求退藥。部分患者則對藥品說明書中羅列詳盡的不良反應(yīng)感到恐懼，對醫(yī)療技術(shù)的局限性缺乏必要的認識，對醫(yī)療效果的期望值過高，自認為藥物見效慢、療效欠佳而拒絕用藥。這從一定程度上反映部分醫(yī)務(wù)人員對藥物適應(yīng)證、禁忌證以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等基本知識了解不足；另一原因是由于患者對藥物的基本知識一知半解，沒有科學(xué)全面地看待問題。在這一點上，醫(yī)患溝通起到很關(guān)鍵的作用。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者進行用藥前必要的心理疏導(dǎo)，向每一位患者詳細詢問藥物過敏史，并向其解釋治療方案，藥品名稱、用途、價格等，求得患者最大的依從性。

表2 患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)而退藥的藥品情況

表3 潛在的藥物不良反應(yīng)因素

表4 退回藥品種類及構(gòu)成比［例(%)］

3.2 退藥產(chǎn)生的不良后果 退藥過程中存在著五方面的風(fēng)險［9］，可能會產(chǎn)生以下不良后果：不能保證退回藥品的質(zhì)量；增加工作量，可能會影響藥師的正常工作［10］，產(chǎn)生不必要的差錯；易發(fā)生醫(yī)療糾紛；患者有不良反應(yīng)及禁忌證，對用藥安全有隱患；可能使醫(yī)院藥房藥品的批號管理產(chǎn)生一定程度的混亂。

4 建議與對策

4.1 制定退藥標準，規(guī)范退藥流程［9］針對我院門診藥房退藥現(xiàn)象比較多的情況，為了減少醫(yī)患糾紛，更為了保證藥品的質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部文件《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》［1］：“為保障患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”的精神，制定了退藥標準和退藥流程。我院退藥標準：①所退藥品必須為本院所配出藥品；②所退藥品為一個月以內(nèi)所配藥品，并提供發(fā)票等依據(jù)；③患者要有原處方醫(yī)生的簽字，并注明要求退藥的原因和數(shù)量；④藥師要仔細全面檢查藥品的各層包裝，已拆封開啟的或密封標簽脫落的，有污點、破損、變形或字跡不清等現(xiàn)象［11］的藥品一律不得退回；⑤拆零藥品一律不退；⑥需特殊保存的藥品一律不退，如需冷藏保存、避光保存的藥品等；⑦麻醉藥品、精神藥品不得退回；⑧退回的藥品批號要與電腦數(shù)據(jù)庫中藥品批號一致。原則上，只要藥品還沒有離開發(fā)藥窗口，都無條件退藥。并要求患者填寫退藥單，并由醫(yī)生簽字，由藥房備檔。

4.2 醫(yī)師、藥師把好關(guān)，減少退藥現(xiàn)象 首先要把好處方關(guān)。要加強對醫(yī)生行為的規(guī)范，醫(yī)師在診療過程中應(yīng)遵循“最小劑量，最短必須療程”的用藥原則［12］。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實際情況開方：處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由［6］。其次要把好發(fā)藥關(guān)。藥師在發(fā)藥前要認真審方。嚴格掌握“四查十對”，加強對醫(yī)生用藥的監(jiān)督，杜絕不合理用藥，及時發(fā)現(xiàn)處方的錯誤，在藥品發(fā)出之前予以更正，以減少退藥現(xiàn)象。同時，要積極開展臨床藥學(xué)工作，加強臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通，注意合理用藥知識的宣傳，指導(dǎo)臨床醫(yī)師、護士和患者合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)，從而減少退藥情況的發(fā)生［13］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定［S］.2011.

［2］封茂燕.我院350張門診藥房退藥處方分析與探討［J］.中國藥業(yè)，2012，2(6)：49-50.

［3］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.16版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1.

［4］衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法［S］.2010.5

［5］衛(wèi)生部.處方管理辦法［Z］.醫(yī)發(fā)［2007］53號，2007.

［6］陶瑛瑛，王 楠，龔海洋.301例藥物不良反應(yīng)報告分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(6)：538-539.

［7］陳邦元，郭貴賓，張勇妹，等.2007年至2008年某院抗菌藥物的應(yīng)用情況［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(3)：144-146.

［8］王菁平，丁蓉蓉.試論醫(yī)務(wù)人員合理用藥［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，11(4)：353-355.

［9］孔飛飛，譚興起，郭良君，等.醫(yī)院藥房退藥中的風(fēng)險管理［J］.中國藥物警戒，2011，8(2)：102-104.

［10］王翠蘭，杜 霞.門診患者退藥情況分析及管理措施［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(17)：1518-1519.

［11］裴澤軍.我院門診患者退藥情況動態(tài)分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28(3)：80.

［12］施錦柏.214例門診退藥處方分析及建議［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(13)：212.

［13］龔 健，王曉剛，陳鑫.淺析基層門診處方不合理用藥的現(xiàn)狀［J］.東南國防醫(yī)藥，2007，9(2)：115-116.