高 鶯

（華東交通大學(xué),江西 南昌 330013）

在我國，鐵路行車安全研究雖然取得了很多成果，但這些成果更多側(cè)重技術(shù)層面，有關(guān)行車安全過程中人的過失研究及其針對(duì)性培訓(xùn)甚少。尤其是高速鐵路運(yùn)行聚合了高科技、高速度、高素質(zhì)等特點(diǎn)，使人為工作環(huán)境更為簡(jiǎn)單，在現(xiàn)場(chǎng)的警惕性與自主性在很大層面上受到了削弱，使得事故的隱患加大。

1 鐵路事故中人為因素相關(guān)理論與研究

1.1 高速列車安全行駛的危脅與相關(guān)措施

高速鐵路體現(xiàn)了橋路軌道、機(jī)車車輛、牽引供電、遠(yuǎn)程調(diào)度、通信信號(hào)、運(yùn)輸指揮、運(yùn)營管理、人員培訓(xùn)等專業(yè)技術(shù)的最高水平，其運(yùn)行過程又有著自身的很大的安全要求，例如，列車動(dòng)能大、行車密度高等特點(diǎn)。所有鐵路事故都在機(jī)車行駛中體現(xiàn)，在行車前的各類保障安全系統(tǒng)必須嚴(yán)謹(jǐn)?shù)轿?。與此同時(shí)在行駛中及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或威脅，能在行駛中避免或控制事故、或降低事故影響面、或避免重大事故發(fā)生的最后一道防線即為現(xiàn)場(chǎng)工作人員的及時(shí)正確的應(yīng)對(duì)處理。

1.2 鐵路事故中人為因素相關(guān)研究

從大量鐵路歷史事故中人為主觀及組織管理等角度研究分析，引起鐵路事故很大一部分是由人的因素引起的，尤其在重大、特大事故中，鐵路職工自身責(zé)任占64.6%，事故的主要原因是違章、違紀(jì)。

直接人為錯(cuò)誤是組織運(yùn)營過程的結(jié)果，而非僅僅是引發(fā)事故的唯一原因。直接人為因素的根源不僅與人本身的弱點(diǎn)有關(guān)，更與組織因素有關(guān)。通過4.28膠濟(jì)鐵路事故，可以發(fā)現(xiàn)，命令傳達(dá)系統(tǒng)、命令執(zhí)行確認(rèn)系統(tǒng)、自動(dòng)控制設(shè)備、線路設(shè)計(jì)等組織因素與人為錯(cuò)誤結(jié)合，導(dǎo)致了事故發(fā)生。

1.3 機(jī)組資源管理

早在1979年，美國宇航局（NASA）首次提出了駕駛艙資源管理（CRM，Crew Resource Management）的概念，并積極地應(yīng)用和實(shí)施到飛行機(jī)組的訓(xùn)練和航班運(yùn)行的管理中。機(jī)組資源管理概念建立與駕駛?cè)藛T有關(guān)的人力資源、信息資源、設(shè)備資源等進(jìn)行有效管理的基礎(chǔ)之上。研究證明行之有效的機(jī)組資源管理能減少事故，大大增強(qiáng)飛行安全。

2 機(jī)組資源在高速鐵路安全行駛中的啟發(fā)與應(yīng)用

1998年德國ICE-884城際超高速列車，于當(dāng)時(shí)為世界上最快列車之一而聞名。于當(dāng)年6月3日，它以200km/h的時(shí)速脫離了軌道，在180s內(nèi)，有101人不幸喪生。行車設(shè)備當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)異常明顯征兆，但車輛還一直保持200km的高速行駛，致使災(zāi)難加劇。

應(yīng)用機(jī)組資源管理目前研究的重點(diǎn)在于行駛中的人力資源管理，推廣到高速鐵路機(jī)車安全運(yùn)行中，即研究和強(qiáng)化行駛過程中的各組工作人員的人為因素，規(guī)范工作人與人之間的人力資源、信息資源、設(shè)備資源之間的關(guān)系（如圖1所示）。

圖1 機(jī)組資源管理簡(jiǎn)圖

由圖1所示可知，人力資源、信息資源、設(shè)備資源之間的關(guān)系有：

a）現(xiàn)場(chǎng)/場(chǎng)外人力資源←→現(xiàn)場(chǎng)工作人員 指列車行駛中涉及到各組工作人員之間的關(guān)系，如機(jī)組成員、交通指揮員、機(jī)務(wù)維修人員、其他營運(yùn)人員、及以安全行駛為工作目標(biāo)的各類團(tuán)隊(duì)協(xié)作人員等；

b）信息資源←→現(xiàn)場(chǎng)工作人員 指工作場(chǎng)中未察覺或已察覺的正/異常信號(hào)、通訊設(shè)備發(fā)送而來的信息等被現(xiàn)場(chǎng)工作人員及時(shí)作應(yīng)對(duì)處理的關(guān)系；

c）設(shè)備資源←→現(xiàn)場(chǎng)工作人員 指工作場(chǎng)中所設(shè)備反應(yīng)的情況與現(xiàn)場(chǎng)工作員及時(shí)作應(yīng)對(duì)處理的關(guān)系。

3 有別于專業(yè)技能培訓(xùn)的機(jī)組資源管理培訓(xùn)

3.1 機(jī)組資源管理培訓(xùn)的提出

研究人員通過多年的資源收集和實(shí)際觀察，對(duì)高速列車行駛時(shí)各機(jī)組人員工作的情況和規(guī)律已經(jīng)非常了解。在研究中發(fā)現(xiàn)三點(diǎn)對(duì)于預(yù)防人為事故發(fā)生有重要意義：

a）任何程度的壓力都會(huì)駕駛員注意力變窄，情緒緊張；

b）過于熟悉標(biāo)準(zhǔn)化操作過程和行駛路線會(huì)產(chǎn)生習(xí)慣性問題，在同一條行程上有多年經(jīng)驗(yàn)的駕駛員往往習(xí)慣于看到或聽到他們預(yù)想中的東西；

c）高科技技術(shù)讓工作人員過于依賴設(shè)備儀器，人會(huì)產(chǎn)生不自信與惰性等。

3.2 機(jī)組資源管理培訓(xùn)策略的制定

機(jī)組資源管理培訓(xùn)相對(duì)于其他新知識(shí)或?qū)I(yè)性培訓(xùn)，更多是意味著對(duì)人的潛意識(shí)行為進(jìn)行規(guī)范和改變，其培訓(xùn)效果存大很大難度。所以要在有限時(shí)間里達(dá)到一定的培訓(xùn)效果，對(duì)訓(xùn)練的設(shè)計(jì)尤其重要，同時(shí)還需要確保一定長(zhǎng)時(shí)期能讓學(xué)員持續(xù)學(xué)習(xí)與持續(xù)保持相關(guān)技能應(yīng)用，才能達(dá)到預(yù)期良好效果。

3.3 機(jī)組資源管理專業(yè)培訓(xùn)

3.3.1 概念掌握階段

針對(duì)培訓(xùn)策略的制定，綜合人為因素的研究，用具體實(shí)例來介紹機(jī)組資源管理的相關(guān)概念，包括：

a）人為因素介紹 人的局限性、差錯(cuò)產(chǎn)生、事故分析、預(yù)防措施等；

b）機(jī)組資源管理的本質(zhì) 與安全科學(xué)目的一致，研究人機(jī)環(huán)境系統(tǒng)的安全本質(zhì)，保證機(jī)車在信息資源、人力資源、設(shè)備資源三者的最佳安全匹配下，安全、高效地運(yùn)行；

c）機(jī)組資源管理的技能需求 溝通、信息交流、判斷決策、領(lǐng)導(dǎo)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、情景意識(shí)、壓力管理、疲勞管理等。

3.3.2 實(shí)踐和強(qiáng)化階段

這個(gè)階段，把機(jī)組資源管理融入各種環(huán)境的實(shí)踐，同時(shí)給予信息反饋，從而不斷增強(qiáng)機(jī)組資源管理意識(shí)和技能。把可能發(fā)生錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)進(jìn)行模擬課程設(shè)計(jì)，可以根據(jù)需要對(duì)機(jī)組資源管理訓(xùn)練的不同角色進(jìn)行細(xì)化，不同的崗位不同的機(jī)組資源重點(diǎn)訓(xùn)練。

機(jī)組資源管理融入相關(guān)模擬環(huán)境進(jìn)行處理實(shí)踐，從實(shí)際出發(fā)讓成員感覺機(jī)組資源管理訓(xùn)練的必要性，加強(qiáng)訓(xùn)練效果。

3.4 機(jī)組資源管理培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)、反饋與改進(jìn)

3.4.1 培訓(xùn)效果評(píng)估

對(duì)受訓(xùn)者培訓(xùn)后的直接效果評(píng)價(jià)方式有很多種，課堂教學(xué)、角色扮演、情景模擬、實(shí)地訓(xùn)練以及現(xiàn)場(chǎng)操作表現(xiàn)都可以對(duì)受訓(xùn)者的訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)量。在培訓(xùn)過程中和結(jié)束時(shí)，可以通過考試、自測(cè)問卷或討論的形式了解受訓(xùn)者在真實(shí)工作環(huán)境下的行為表現(xiàn)，但理論和原理的掌握還需要不斷實(shí)踐進(jìn)行鞏固加強(qiáng)。

3.4.2 培訓(xùn)效果反饋

成立專門工作小組，對(duì)內(nèi)部事故進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，把受訓(xùn)成員內(nèi)容及培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)等數(shù)據(jù)也作為相關(guān)要素進(jìn)行收集與整理，定期對(duì)培訓(xùn)效果做反饋評(píng)價(jià)，并逐步形成有效評(píng)價(jià)機(jī)制，建立完整的高速機(jī)車工作人員的培訓(xùn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，達(dá)到整體性完善培訓(xùn)策略。

3.4.3 培訓(xùn)策略改進(jìn)

基于培訓(xùn)時(shí)的評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)工作機(jī)組資源技能自檢測(cè)、培訓(xùn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立等，同時(shí)借鑒國際上已成熟的相關(guān)培訓(xùn)體系等，有目標(biāo)、有策略地對(duì)機(jī)組資源管理技能培訓(xùn)進(jìn)行完善。

4 結(jié)語

關(guān)注高速鐵路在當(dāng)今迅速發(fā)展，任何事故都會(huì)深刻影響到民眾對(duì)高速鐵路的信心和高速鐵路事業(yè)在國際的聲譽(yù)。造成或加劇高速列車運(yùn)營的事故其中最少有60%的人為因素，已成為公認(rèn)的事實(shí)，也是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。事故一般表現(xiàn)在車輛運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)，事故征兆環(huán)境下對(duì)工作人員要求就需要非常得當(dāng)?shù)臋C(jī)組資源技能，這是一項(xiàng)非規(guī)范技術(shù)操作的技能，是需要專業(yè)訓(xùn)練的技能，尤其是團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練的技能。

[1]劉湘麗.安全事故的人為因素與組織因素[J].經(jīng)濟(jì)管理， 2008， 11（22）： 163-167.

[2]呂長(zhǎng)清，李文耀.中國鐵路運(yùn)輸安全工作的回顧與思考[J].鐵道運(yùn)輸與經(jīng)濟(jì)，2002，24（8）：26-29.