熊書華

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院， 湖北 襄陽 441000)

回腸造口用于潰瘍性結(jié)腸炎患者暫時(shí)性腸道轉(zhuǎn)流以利于病變愈合;及結(jié)直腸吻合、回直腸吻合或回肛儲袋術(shù)后暫時(shí)性腸道轉(zhuǎn)流以利于吻合口愈合?；啬c造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0-60.0%[1，2]，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為 16.3-53.8%，平均20.8%?；啬c造口的患者常并發(fā)造口周圍皮膚炎，據(jù)報(bào)道糞水性皮炎占造口周圍皮膚炎的22%[3]。可因造口位置欠佳，造口回縮、皮膚不平、造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)?shù)仍蚨辜S水長時(shí)間接觸造口周圍皮膚所致。腸造口術(shù)的目的是重建患者正常的排泄功能，或?yàn)橹委熒纤匾┬型饪剖中g(shù)的結(jié)果，以期延長患者生命，若腸造口周圍皮膚時(shí)常受損，甚至潰瘍發(fā)生，不僅造成粘貼造口袋的困難，更會嚴(yán)重影響患者對腸造口的自我控制感。為了提高造口患者生活質(zhì)量，我科對回腸造口周圍糞水性皮炎患者行兩件式造口袋結(jié)合氣囊導(dǎo)尿管封堵引流治療，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2009年2月至2012年2月本科收治回腸造口糞水性皮炎患者45例，其中男18例，女27例，年齡28-71歲，直腸癌21例，外傷后腸破裂2例，癌性腸梗阻10例，克羅恩病1例，家族性結(jié)腸息肉病3例，潰瘍性結(jié)腸炎8例。均為出院后7-20d出現(xiàn)造口周圍糞水性皮炎，患者造口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、潰瘍、出血，皮損的面積(6-12)×(10-20)cm。隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組22例，其中男性10例，女性12例，年齡(56.7±12.1)歲。觀察組23例，其中男性8例，女性15例，年齡(57.7±13.1)歲，兩組患者年齡、性別、造口周圍皮膚炎癥程度和面積等方面比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:操作流程:患者取平臥位，操作者站在患者的右側(cè)，帶手套食指石蠟油潤滑后，檢查造口深度及方向，絆式造口確認(rèn)近端開口。選擇20Fr氣囊導(dǎo)尿管，潤滑導(dǎo)尿管前端8cm，輕輕將導(dǎo)尿管插入造口處5-6cm，導(dǎo)尿管的氣囊要放在回腸的腹腔與腹壁交界處，這樣氣囊才能相對固定，氣囊內(nèi)緩慢注入空氣10-15mL，邊詢問患者有無不適來調(diào)整氣囊大小，氣囊注入空氣后要向外輕拉導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管尾端用血管鉗夾住，以防糞水外流。這時(shí)再用生理鹽水棉球由外向內(nèi)清潔造口周圍皮膚及創(chuàng)面，無菌干紗輕輕拭干水分，造口周圍創(chuàng)面噴灑造口護(hù)膚粉，導(dǎo)尿管連接一次性引流袋，打開血管鉗。每隔2h釋放氣囊壓力1次，釋放時(shí)長20-30min，根據(jù)引流情況，1-2d更換氣囊導(dǎo)尿管1次。造口周圍皮膚保持清潔干燥，每日創(chuàng)面清潔噴灑造口護(hù)膚粉3-4次。

1.2.2 觀察組:操作流程:患者取平臥位，操作者站在患者的右側(cè)，帶手套食指石蠟油潤滑后，檢查造口深度及方向，絆式造口確認(rèn)近端開口。選擇20Fr氣囊導(dǎo)尿管，潤滑導(dǎo)尿管前端8cm，輕輕將導(dǎo)尿管插入造口處5-6cm，導(dǎo)尿管的氣囊要放在回腸的腹腔與腹壁交界處，這樣氣囊才能相對固定，氣囊內(nèi)緩慢注入空氣10-15mL，邊詢問患者有無不適來調(diào)整氣囊大小，氣囊注入空氣后要向外輕拉。導(dǎo)尿管尾端用血管鉗夾住，以防糞水外流。這時(shí)糞水已被堵住，這時(shí)再用生理鹽水棉球由外向內(nèi)清潔造口周圍創(chuàng)面，無菌干紗輕輕拭干水分，造口周圍創(chuàng)面噴灑造口護(hù)膚粉，周邊完整皮膚涂抹皮膚保護(hù)膜。取兩件式造口底盤剪裁后粘貼;如果潰瘍面積較大，把剪裁適宜的水膠體敷料妥當(dāng)貼于造口周圍的傷口上，最后將剪裁適宜的底盤穿過導(dǎo)尿管粘貼于造口周圍，安裝開口袋，導(dǎo)尿管的尾端從造口袋的開口處穿出，開口袋方向與身體呈45度角。導(dǎo)尿管連接一次性引流袋，造口袋開口處用皮筋纏繞封閉。每隔2h釋放氣囊壓力1次，釋放時(shí)長20-30min。根據(jù)引流情況，1-2d更換導(dǎo)尿管1次。每日分開造口袋2次，清潔造口周圍皮膚，創(chuàng)面噴灑造口護(hù)膚粉。

1.3 效果評價(jià):評價(jià)2組患者3d、5d、7d造口周圍皮膚情況，以創(chuàng)面痊愈、顯效及好轉(zhuǎn)為有效。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]:①痊愈:創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失;②顯效:創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失;③好轉(zhuǎn):創(chuàng)面縮小25%，臨床癥狀改善;④無效:創(chuàng)面縮小不足15%，臨床癥狀無該善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者回腸糞水性皮炎治愈情況比較，見表1-3。

表1 兩組患者回腸造口周圍糞水性皮炎治愈情況3d比較

表2 兩組患者回腸造口周圍糞水性皮炎治愈情況5d比較

表3 兩組患者回腸造口周圍糞水性皮炎治愈情況7d比較

從以上結(jié)果可以看出，觀察組和對照組雖然在治療7d后都有療效，但是觀察組在治療3d、5d后的療效明顯優(yōu)于對照組，說明造口袋結(jié)合氣囊導(dǎo)尿管應(yīng)用于回腸造口周圍糞水性皮炎引流治療，能促進(jìn)傷口早日愈合。

3 討論

造口沒有控制功能，造口患者需要佩戴造口袋來收集從造口排除的糞便。造口底盤黏貼穩(wěn)固，將會增強(qiáng)患者生活的信心，提高造口患者的生活質(zhì)量。造口底盤發(fā)生滲漏可使患者出現(xiàn)尷尬，自尊心受傷害;同時(shí)頻繁更換造口袋也會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至容易引起皮膚的損傷，增加患者的痛苦，影響生活質(zhì)量。腸造口并發(fā)癥中周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率為最高，由于回腸造口的排出物稀且量多，呈堿性并含消化酶，對造口周圍皮膚刺激大，容易引起造口周圍皮膚炎，一旦與皮膚接觸，1h內(nèi)即可引起紅斑.數(shù)小時(shí)即可引起皮膚糜爛、出血、刺痛[5];黏貼造口袋時(shí)極易滲漏，造口袋的頻繁更換又極易造成造口周圍皮膚撕脫傷。在患者的康復(fù)過程中，腸造口袋及皮膚護(hù)理產(chǎn)品的可靠性至關(guān)重要，避免糞水外漏刺激皮膚是最根本的解決辦法。本研究結(jié)果顯示，對照組造口采用氣囊導(dǎo)尿管封堵引流，周圍皮膚噴灑造口護(hù)膚粉。只是相對控制了近端回腸糞液的外溢，近端回腸糞液還是有少量流出，并且對于絆式回腸造口的遠(yuǎn)端也有少量腸液流出，糞液的外流使皮膚受糞水的浸漬和刺激，頻繁清潔造口周圍皮膚影響患者休息，糞液異味不但影響患者自己，也影響同病房的患者。觀察組造口采用氣囊導(dǎo)尿管封堵引流，減少了糞水的外溢，噴撒造口護(hù)膚糞保護(hù)及治療造口周圍皮膚，皮膚保護(hù)膜的使用，隔離糞液對皮膚的刺激。水膠體是一種新型敷料，有止痛及促使上皮細(xì)胞生長的作用，造口袋收集糞液，防止糞液的四溢，患者可以自由活動。兩件式造口袋又方便造口周圍創(chuàng)面的換藥。所以觀察組的造口周圍糞水性皮炎愈合快，能讓患者得到休息，也緩解由此而產(chǎn)生的焦慮、沮喪情緒。

造口周圍皮膚的潰爛導(dǎo)致造口袋不能有效粘貼而使糞液外滲，外滲的糞液有較大的異味，使患者自我形象損毀，造口周圍皮膚炎癥刺激所引起的同疼是患者失去獨(dú)立并需要別人的幫助和護(hù)理，。研究指出，腸造口并發(fā)證中周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率為最高，患者來醫(yī)院就診，訴造口周圍皮膚破損、疼痛、癢及起皮疹等諸多情形，使造口袋無法有效、穩(wěn)固地黏貼與腹部皮膚，導(dǎo)致排泄物泄露問題，使患者羞恥、骯臟，缺乏自信心而退縮，嚴(yán)重影響其日后身心恢復(fù)的效果。因此，造口治療師需要協(xié)助患者及家屬評估造口袋滲漏的因素，適時(shí)向患者提供腸造口評估及處理造口周圍皮膚并發(fā)癥的知識，減少或避免皮膚破損的發(fā)生。

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