王立平， 王立英， 宋學(xué)平

(河北省涉縣醫(yī)院， 河北 涉縣 056400)

異位妊娠，又稱宮外孕，是指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，也是當(dāng)今妊娠前3個(gè)月孕婦死亡的重要原因[1]。瘢痕子宮妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)一般是指妊娠物種植于子宮切口的瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)特殊的異位妊娠，多數(shù)患者有剖宮產(chǎn)史。瘢痕妊娠的妊娠物部分或全部位于子宮腔外，周圍經(jīng)常被子宮肌層和纖維瘢痕組織所包繞，其可導(dǎo)致患者胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，瘢痕妊娠的發(fā)生率約占異位妊娠的1%-6%，患者剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)瘢痕妊娠的幾率為0.15%[2]。近年來(lái)，CSP的發(fā)生率明顯上升，但是對(duì)于CSP的治療尚缺乏規(guī)范。臨床上采用藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、刮宮術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)、病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)治療CSP，但是缺乏簡(jiǎn)易、靈敏的診斷方法。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道多普勒超聲的應(yīng)用使早期瘢痕子宮妊娠的診斷率明顯提高，部分患者可經(jīng)保守治療治愈，在保證育齡婦女生命安全方面有重要意義。本研究分析我院經(jīng)陰道多普勒超聲診斷瘢痕子宮妊娠的聲像圖表現(xiàn)，為瘢痕子宮妊娠診斷提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:分析我院2010年6月至2012年6月收治的早中晚期瘢痕妊娠患者73例，年齡22-45歲，平均年齡(36.2±2.4)歲;孕周8-24周，平均16.5周。根據(jù)妊娠周數(shù)將患者分為早中晚期，其中早期患者29例，中期患者25例，晚期患者19例。所有入選患者均有剖宮產(chǎn)史，其中5例患者有過(guò)3次剖宮產(chǎn)，19例患者有過(guò)2次剖宮產(chǎn)，剩余患者均有過(guò)1次剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)切口均位于子宮下段橫切口。入選的所有患者經(jīng)檢查均無(wú)其他系統(tǒng)疾病。

1.2 儀器與設(shè)備:采用美國(guó)GEE8型超聲診斷儀，配置腹部探頭頻率為3.5MHz，陰道探頭頻率為5-7.5MHz。

1.3 檢查方法:所有患者均先經(jīng)過(guò)腹部彩超診斷，再經(jīng)陰道多普勒超聲診斷。經(jīng)腹部探頭頻率3.5MHz，在檢測(cè)前患者應(yīng)多飲水，使膀胱充盈。首先，患者平躺于床上，醫(yī)生使用腹部探頭檢查子宮、雙附件、盆腔以及子宮峽部切口部位。主要觀察患者的切口處有無(wú)包塊或妊娠囊。之后進(jìn)行陰道多普勒超聲檢查，在檢測(cè)前患者需排空膀胱，醫(yī)生將套入無(wú)菌避孕套的探頭置入陰道側(cè)壁或后穹窿處，通過(guò)影像仔細(xì)觀察子宮瘢痕處是否存在包塊和妊娠囊;觀察妊娠囊內(nèi)有無(wú)卵黃囊或胎心搏動(dòng)的現(xiàn)象;觀察周邊的血流情況;觀察妊娠囊的著床位置、大小和形態(tài);測(cè)量妊娠囊的大小與膀胱間的厚度、宮腔、宮頸管的關(guān)系;重點(diǎn)觀察子宮峽部的異常回聲[3]。醫(yī)生可根據(jù)腹部及陰道超聲影像的結(jié)果進(jìn)行病理分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷結(jié)果比較:所有患者均先經(jīng)過(guò)腹部彩超檢查，再經(jīng)陰道多普勒超聲檢查。如表1所示，經(jīng)腹部彩超檢查，49例明確診斷，診斷符合率為67.12%，漏診率為12.33%;經(jīng)陰道多普勒彩超檢查，69例明確診斷，診斷符合率為94.52%，漏診率為1.37%。經(jīng)陰道多普勒彩超的診斷符合率顯著高于腹部彩超(P＜0.05)，而漏診率顯著低于經(jīng)腹部彩超(P＜0.05)。

表1 兩種診斷結(jié)果比較 (n)

2.2 兩種診斷方法漏診比較:如表2所示，采用腹部彩超，出現(xiàn)9例漏診，有2例是孕囊型，4例為混合包塊型，3例為蜂窩型。而在經(jīng)陰道多普勒彩超的提示下其中69例病人在子宮相應(yīng)位置上發(fā)現(xiàn)瘢痕。

表2 兩種診斷方法漏診比較

2.3 聲像圖特征:經(jīng)陰道多普勒超聲診斷結(jié)果如下，混合包塊型共有32例，主要特征是在子宮峽部出現(xiàn)大小不一的包塊，且其周圍血流豐富，并出現(xiàn)強(qiáng)弱不同的包塊回聲——外周呈高回聲團(tuán)，中央呈低回聲或無(wú)回聲團(tuán);孕囊型共有23例，主要特征是在子宮峽部前壁內(nèi)出現(xiàn)明顯血管搏動(dòng)或明顯的血流跡象。同時(shí)可探查到妊娠囊回聲，通常是外周回聲高，中央無(wú)回聲。部分患者的胎囊較大，其宮頸形態(tài)正常，并且未發(fā)現(xiàn)妊娠物;蜂窩型共有14例，主要特征為在子宮下段、子宮前壁下段肌層內(nèi)出現(xiàn)蜂窩狀暗區(qū)。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠類型中較少見(jiàn)的一種[4]，通常其并發(fā)癥發(fā)生之前，不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，使其不能引起患者及醫(yī)生的重視，常常耽誤病情。根據(jù)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，約32%的患者沒(méi)有出現(xiàn)任何不適癥狀，僅于常規(guī)早孕檢查或產(chǎn)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn);約12%患者伴有輕微下腹痛或墜脹感;約68%患者出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則性陰道出血;較少數(shù)患者出血量較大[5]。在有剖宮產(chǎn)病史的孕婦中，再次妊娠時(shí)發(fā)生早孕期子宮破裂者幾乎都是由剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠引起的，這也是導(dǎo)致早孕期孕母死亡的重要原因[6]。

因?yàn)镃SP的主要發(fā)病機(jī)制還不清楚，故研究者們僅提出了幾種可能的假說(shuō):剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮肌壁層。剖宮術(shù)可破壞子宮平滑肌的連續(xù)性，出現(xiàn)裂隙，患者再次妊娠時(shí)孕卵易種植于此;剖宮產(chǎn)術(shù)易損傷子宮內(nèi)膜。剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮下段內(nèi)膜基底層，因此術(shù)后無(wú)法有效修復(fù)內(nèi)膜功能層。瘢痕妊娠時(shí)由于著床底蛻膜發(fā)育不良，絨毛會(huì)直接植入子宮肌層;剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)。臨床常規(guī)使用雙層縫合切口，切口愈合效果良好，但近年來(lái)多采用單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合技術(shù)，較容易導(dǎo)致切口愈合不良;剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良。切口處血供較差，瘢痕修復(fù)不全，有寬大的裂隙[7]。筆者認(rèn)為，瘢痕子宮妊娠可能是由于多種原因?qū)е?，而并非單一因素造成。因此，醫(yī)生應(yīng)從多方面對(duì)患者進(jìn)行診斷與治療。

CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有[8]:子宮下段剖宮產(chǎn)史;停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血;婦科檢查宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大等。CSP臨床診斷準(zhǔn)確率較低，目前診斷主要是依靠腹部彩超診斷，但經(jīng)常出現(xiàn)誤診和漏診的情況。因此，尋找安全、有效、準(zhǔn)確率高的診斷方法對(duì)于及時(shí)治療瘢痕子宮妊娠具有重要意義。

隨著多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)陰道多普勒超聲檢查能夠更加直觀的對(duì)子宮瘢痕處顯像，為臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷提供了有力證據(jù)，從而提高了瘢痕妊娠的診斷率。

筆者分析了我院在2010年6月至2012年6月期間收治的73例早中晚期瘢痕妊娠患者，其中早期患者29例，中期患者25例，晚期患者19例，所有入選患者均有剖宮產(chǎn)史。入選的所有患者經(jīng)檢查均無(wú)其他系統(tǒng)疾病。所有患者均先經(jīng)過(guò)腹部彩超診斷，再經(jīng)陰道多普勒超聲診斷。經(jīng)腹部彩超檢查后發(fā)現(xiàn)，49例患者被明確診斷出瘢痕子宮，診斷符合率為67.12%，漏診率為12.33%。然而，經(jīng)陰道多普勒彩超檢查后發(fā)現(xiàn)69例患者被明確診斷，診斷符合率為94.52%，漏診率為1.37%。由以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，經(jīng)陰道多普勒彩超的診斷符合率顯著高于腹部彩超(P＜0.05)，而漏診率顯著低于經(jīng)腹部彩超(P＜0.05)。之后，我們對(duì)兩種方法漏診的患者進(jìn)行分析，采用腹部彩超檢測(cè)出現(xiàn)9例漏診，有2例是孕囊型，4例為混合包塊型，3例為蜂窩型。而在經(jīng)陰道多普勒彩超的提示下其中69例病人在子宮相應(yīng)位置上發(fā)現(xiàn)瘢痕。這些都提示我們經(jīng)陰道多普勒超聲檢測(cè)更加準(zhǔn)確、高效。聲像圖顯示，在經(jīng)陰道多普勒超聲確診的患者中，包括孕囊型23例，混合包塊型32例，蜂窩型14例。

我院研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道多普勒超聲可以準(zhǔn)確檢測(cè)瘢痕妊娠，觀察妊娠囊位置、大小、形態(tài)及血流情況，并可明顯觀測(cè)到子宮及盆腔等部件的狀況。臨床上顯示瘢痕妊娠具有與普通異位妊娠不同的聲像，一般可檢測(cè)到強(qiáng)弱不等的回聲團(tuán)、低速的血流信號(hào)，這些特征都為診斷瘢痕妊娠提供可靠的依據(jù)。

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