耿琳琳

國家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)

第一屆國際絕經(jīng)學(xué)術(shù)會(huì)議上(1976年)提出“更年期綜合征”的定義，1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)人類生殖特別規(guī)劃委員在日內(nèi)瓦會(huì)議中認(rèn)為“更年期”的定義表達(dá)絕經(jīng)的特征不確切，并推薦使用絕經(jīng)前期、絕經(jīng)、絕經(jīng)后期、絕經(jīng)過渡期和圍絕經(jīng)期等與絕經(jīng)有關(guān)的名詞。

1 絕經(jīng)

1.1絕經(jīng)的確定

自然絕經(jīng)的年齡一般在45～55歲之間，確定絕經(jīng)的方法有兩種:①對月經(jīng)停止來潮婦女，可采用B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，如＜4mm，則考慮為絕經(jīng)。②停用激素后1個(gè)月測外周血內(nèi)分泌激素，若卵泡刺激素(FSH)升高，雌二醇(E2)降低，則可確定已進(jìn)入絕經(jīng)期。

1.2影響絕經(jīng)年齡的因素

1.2.1初潮年齡多數(shù)人認(rèn)為初潮年齡早者，絕經(jīng)年齡晚，但是有人認(rèn)為初潮年齡不影響絕經(jīng)年齡，甚至有相反的看法，迄今尚無定論。

1.2.2 月經(jīng)情況和孕產(chǎn)情況研究提示既往月經(jīng)過多、曾用甾體避孕藥或多次妊娠與絕經(jīng)晚有關(guān)。

1.2.3 生活條件已知營養(yǎng)條件與初潮年齡有關(guān)，但其對絕經(jīng)年齡的影響迄今尚無定論。絕經(jīng)前生活中的重大事件可以導(dǎo)致提前絕經(jīng)。

1.2.4 吸煙可以導(dǎo)致提前絕經(jīng)。

1.2.5 種族白種女性的絕經(jīng)年齡一般比有色人種晚。

2 絕經(jīng)期

2.1 概念

從臨床上或血清激素水平開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢，即出現(xiàn)卵巢功能衰退的征兆到最后一次月經(jīng)后一年，即為絕經(jīng)期，也有學(xué)者稱之為圍絕經(jīng)期，包括絕經(jīng)過渡期至最后一次月經(jīng)后一年，開始的年齡一般為40～54歲，持續(xù)時(shí)間一般為1～12年，個(gè)體差異較大。絕經(jīng)期是婦女人生歷程的必經(jīng)之路，20% ～30%的女性會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，這部分婦女需要進(jìn)行積極的治療，使之順利地渡過人生轉(zhuǎn)折時(shí)期。

2.2 內(nèi)分泌變化

正常的生殖功能需要下丘腦－垂體－卵巢軸間反饋系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，以保證正常的月經(jīng)周期。絕經(jīng)期由于卵巢功能的衰退導(dǎo)致下丘腦－垂體－卵巢軸間反饋系統(tǒng)失衡，內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂，可分為孕激素(P)不足、雌激素相對升高、雌激素低下和卵巢內(nèi)卵泡耗竭4個(gè)階段。

2.2.1 P不足階段卵巢中卵泡數(shù)目減少→E2、P、抑制素(INH)分泌下降→FSH水平輕度上升，黃體生成素(LH)水平正常，P分泌不足→排卵功能異常。

2.2.2 雌激素相對升高階段FSH水平波動(dòng)性上升→E2水平相對上升→卵泡成熟過程加速→卵泡期縮短，經(jīng)期縮短。

2.2.3 雌激素低下階段卵泡數(shù)目繼續(xù)減少→卵巢激素分泌進(jìn)一步下降，INH水平下降→反饋抑制進(jìn)一步減退，F(xiàn)SH、LH水平升高。

2.2.4 卵巢內(nèi)卵泡耗竭階段卵巢內(nèi)卵泡耗竭→E2水平進(jìn)一步下降→FSH、LH水平快速升高→月經(jīng)停止→絕經(jīng)過渡期結(jié)束。

絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化表現(xiàn)出卵巢分泌的不穩(wěn)定性，性激素水平的波動(dòng)又會(huì)導(dǎo)致促性腺激素水平的不穩(wěn)定。一般血清FSH＞40U/L可作為診斷卵巢衰竭和進(jìn)入絕經(jīng)期的標(biāo)志。

3 絕經(jīng)綜合征

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不適應(yīng)雌激素水平驟降而發(fā)生紊亂，出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，即為絕經(jīng)綜合征。

3.1 流行病學(xué)

根據(jù)流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)估算，目前絕經(jīng)期中國婦女約計(jì)1.3億，其中臨床表現(xiàn)絕經(jīng)綜合征者可達(dá)1億人。流行病學(xué)研究顯示了不同文化背景的婦女癥狀發(fā)生的頻率和強(qiáng)度不一樣，絕經(jīng)期早期癥狀的發(fā)生與人種、倫理觀念、絕經(jīng)狀態(tài)以及絕經(jīng)方式有關(guān)。

西方白種婦女絕經(jīng)期癥狀普遍且嚴(yán)重，其發(fā)生率可高達(dá)80%以上，一般表現(xiàn)出潮熱、盜汗等絕經(jīng)綜合征的典型癥狀。華人婦女主要表現(xiàn)為骨與關(guān)節(jié)疼痛、記憶力衰退和易疲勞等。此外，情緒抑郁、煩躁、失眠、易怒等神經(jīng)、精神癥狀的發(fā)生率也較西方婦女高。

3.2 癥狀

雌激素受體不僅存在于生殖系統(tǒng)與第二性器官中，還存在于全身許多部位并參與脂肪、糖、蛋白質(zhì)與骨代謝。因此，雌激素對維持婦女健康和延緩衰老具有特殊重要性。絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平急劇下降，會(huì)出現(xiàn)一系列功能失調(diào)臨床表現(xiàn)。約84%的婦女至少經(jīng)歷一種典型的絕經(jīng)綜合征癥狀，約有20%的婦女因絕經(jīng)期癥狀需要就診。按癥狀發(fā)生早晚可分為早、中、晚期臨床表現(xiàn)。

3.2.1 絕經(jīng)早期

3.2.1.1 月經(jīng)改變出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)稀少、不規(guī)則出血、閉經(jīng)等。

3.2.1.2 首發(fā)神經(jīng)心理癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、多夢、易驚醒、記憶力衰退、思想不集中、易激動(dòng)、憂郁、焦慮、多疑、不能擺脫煩惱、過度自尊或自卑等。這些癥狀可持續(xù)到絕經(jīng)后2～3年，少數(shù)可持續(xù)至5年以上。

3.2.1.3 心血管癥狀出現(xiàn)假性心絞痛，有時(shí)伴心悸、胸悶等，特點(diǎn)是癥狀多、體征少、心肌功能良好、心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大多正常。

3.2.1.4 血管舒縮癥狀表現(xiàn)為潮熱、出汗。中國婦女潮熱的發(fā)生率為21%，80%的病例此癥狀可持續(xù)1年以上。單因素logistic回歸分析顯示潮熱與飲食習(xí)慣有關(guān)，提示年齡大、文化程度低、收入低、月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)、體格鍛煉頻繁、性生活不滿意、體質(zhì)量指數(shù)低、收縮壓高的婦女易發(fā)生潮熱。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)、體格鍛煉頻繁和收縮壓較高為潮熱危險(xiǎn)因素，而文化程度較高、經(jīng)常食用豆制品和性生活較滿意為其保護(hù)因素。

3.2.2 絕經(jīng)中期

3.2.2.1 老年性陰道炎陰道皺襞及彈性組織減少，陰道變窄，陰道黏膜上皮萎縮，常伴毛細(xì)血管破損致不規(guī)則淋漓出血，或血性分泌物，自覺陰道干澀，有性交痛。

3.2.2.2 萎縮性尿道炎、膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，此外尚有應(yīng)力性尿失禁。

3.2.2.3 子宮脫垂、陰道前后壁膨出盆底肌肉失去張力，韌帶及結(jié)締組織彈性降低。

3.2.3 絕經(jīng)晚期

3.2.3.1 骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年，骨質(zhì)疏松是由于雌激素缺乏，破骨活動(dòng)相對增強(qiáng)，大量骨質(zhì)丟失所致，極易引起椎骨壓縮性骨折及股骨、手臂等處骨折，而且愈合極緩慢。人工絕經(jīng)比自然絕經(jīng)的骨丟失更迅速，癥狀更嚴(yán)重。

3.2.3.2 心血管疾病絕經(jīng)后雌激素減少造成血脂紊亂，是冠心病上升的主要原因。據(jù)報(bào)道45～55歲婦女絕經(jīng)后動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增至絕經(jīng)前的4倍，冠心病的發(fā)病率是絕經(jīng)前的2.7倍。

3.2.3.3 阿爾茨海默病腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化使老年癡呆癥的發(fā)病率上升，主要表現(xiàn)為記憶力減退、失語、失認(rèn)，定向、理解、計(jì)算和判斷障礙，以及性格、情緒反復(fù)無常。

3.3 影響因素

絕經(jīng)期婦女正處于社會(huì)、家庭、工作、生活的多重壓力中，面臨身體和心理的疲勞狀態(tài)，其健康狀況更容易受不良環(huán)境和行為因素的影響。研究結(jié)果表明未處于工作狀態(tài)的婦女絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率更高;剛退休者(55～60歲)的表現(xiàn)會(huì)有所增強(qiáng);喪偶或離異更易出現(xiàn)較嚴(yán)重的絕經(jīng)期癥狀。此外，伴侶的健康狀況和絕經(jīng)期婦女的自身健康狀況也成為兩大影響因素。

3.4 保健措施

絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響婦女的身心狀況，甚至發(fā)生抑郁。為了預(yù)防疾病，提高生活質(zhì)量，絕經(jīng)期婦女需要學(xué)會(huì)一些有效的自我保健措施，以促進(jìn)身心健康。

3.4.1 健康飲食食譜要求低脂肪、低糖、高蛋白，攝入脂肪應(yīng)以植物脂肪為主，蛋白質(zhì)以魚類、蛋類、牛奶、豆制品和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為宜，注意補(bǔ)充含鈣質(zhì)豐富的食物。

3.4.2 自我調(diào)節(jié)和控制不良心理確立絕經(jīng)期是一種“生理過渡期”的概念，保持客觀、積極、樂觀的情緒。堅(jiān)持參與社會(huì)活動(dòng)和有益身心的文娛體育活動(dòng)以充實(shí)生活，避免過分疲勞，防止情緒激動(dòng)。向自己信任的人傾訴、宣泄不良情緒，必要時(shí)也可進(jìn)行心理咨詢和心理治療，糾正心理不平衡狀態(tài)。

3.4.3 積極鍛煉身體可促進(jìn)人體的新陳代謝及血液循環(huán)，還可通過鍛煉控制體重和防治骨質(zhì)疏松、高血壓等。

3.5 治療

3.5.1 一般治療必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥以助睡眠。

3.5.2 性激素治療在有適應(yīng)證且無禁忌證的情況下選用。

3.5.2.1 適應(yīng)證主要用于緩解絕經(jīng)癥狀，包括血管舒縮癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀，同時(shí)也可預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3.5.2.2 禁忌證①絕對禁忌證包括已有或可疑乳腺癌、生殖道異常出血、子宮內(nèi)膜癌、重癥肝臟疾病、6個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性血栓病等。②相對禁忌證包括子宮內(nèi)膜癌病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史、偏頭痛、心臟病、肝膽疾病史、血栓性疾病史等。

3.5.2.3 制劑及劑量選擇主要藥物為雌激素，可輔以孕激素。劑量和用藥方案應(yīng)個(gè)體化，以最小劑量且有效為佳。

3.5.2.4 治療時(shí)間在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即可開始應(yīng)用，治療期以3～5年為宜，需定期評估，明確受益大于風(fēng)險(xiǎn)方可繼續(xù)應(yīng)用。

相關(guān)概念

1.絕經(jīng)前期青春發(fā)育至絕經(jīng)，也就是絕經(jīng)前的整個(gè)生育期(圖1)。

2.絕經(jīng)后期最后一次月經(jīng)之后一直到生命終止(圖1)。

3.絕經(jīng)過渡期從卵巢功能開始出現(xiàn)衰退的征兆到最后一次月經(jīng)(圖1)。

4.絕經(jīng)婦女一生中的最后一次月經(jīng)。

5.自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)。

6.人工絕經(jīng)指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射治療所致的絕經(jīng)。

7.卵巢早衰生理性自然絕經(jīng)一般發(fā)生在40歲或以后，40歲以前絕經(jīng)屬于病理性，稱為卵巢早衰(或過早絕經(jīng))。

8.潮熱又稱潮紅，是機(jī)體的一種主觀感覺，即面部、頸部和胸部的皮膚突然感覺強(qiáng)烈的發(fā)熱，甚至大量出汗，隨后表皮血管舒張，體溫下降，常伴隨心悸、焦慮、易怒或恐慌，發(fā)作一次持續(xù)時(shí)間幾秒鐘至數(shù)分鐘，發(fā)作頻率可以數(shù)分鐘至數(shù)月1次。

圖1 女性卵巢功能分期