黃鶴鳴， 張 睿， 褚曉凡， 黃巧英

惡性大腦中動脈梗死主要是血栓、栓子等導(dǎo)致的大腦中動脈主干完全閉塞，進而引起嚴重的腦水腫、腦疝。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、神經(jīng)功能障礙甚至意識水平下降等，也是引起腦梗死患者死亡的主要原因之一［1，2］。

惡性大腦中動脈梗死的發(fā)病率約占腦卒中的10%左右，患者起病后意識可呈進行性下降，并常由于嚴重的腦水腫引發(fā)的占位效應(yīng)導(dǎo)致腦疝的形成，死亡率和致殘率均較高［3］。溶栓、解痙及降低顱內(nèi)壓等常規(guī)方法對大面積腦梗死的治療效果并不理想，死亡率可達80%［4］。導(dǎo)致患者死亡及內(nèi)科治療失敗的主要因素是梗死所導(dǎo)致的廣泛性腦水腫及增高的顱內(nèi)壓，而外科常用的去骨瓣減壓術(shù)可降低患者的顱內(nèi)壓及減少發(fā)生腦疝的風(fēng)險，從而顯著的提高了該類患者的存活率［5］。

但目前對于惡性大腦中動脈腦梗死的手術(shù)時機仍存在一定爭議，本文回顧性分析了我院近10年來去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈腦梗死患者的臨床資料，并就不同手術(shù)時機對惡性大腦中動脈腦梗死的治療效果及預(yù)后進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月～2010年12月我科收治行去骨瓣減壓術(shù)治療的惡性大腦中動脈腦梗死患者33例，其中男21例，女12例;年齡34～82歲，平均年齡(58.30±12.28)歲。既往有風(fēng)濕性心臟病史4例，高血壓病史20例，房顫病史6例，糖尿病史15例，腎功能不全1例，無既往相關(guān)病史者5例。排除標準:患者近期有致命性基礎(chǔ)性疾病或致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病;外傷、腫瘤(術(shù)前或術(shù)后)、動靜脈畸形等引起的腦梗死;有已知的凝血性疾病或者系統(tǒng)性的出血性疾病;有嚴重的肝腎功能障礙。

1.2 術(shù)前臨床表現(xiàn) 頭痛26例，嘔吐21例，偏癱23例，意識障礙19例，雙側(cè)病理反射陽性8例，單側(cè)病理反射陽性17例;雙側(cè)瞳孔等大者19例，單側(cè)瞳孔散大者14例，無1例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。GCS計分:3～8分24例，9～15分9例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭部CT檢查確診為惡性大腦中動脈腦梗死，CT檢查主要顯示大腦中動脈供血區(qū)呈大片狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)可有不同程度的移位，同側(cè)腦室受壓變小或閉塞，同側(cè)側(cè)裂池及腦溝消失。其中14例因病情變化動態(tài)觀察到腦梗死范圍進行性擴大，3例同時合并腦出血;腦梗死范圍波及2～3個腦葉，右側(cè)病變者14例，左側(cè)病變者18例，雙側(cè)病變者1例。

1.4 分組 按3種方式將患者分組，按照手術(shù)時患者意識狀況、瞳孔變化、是否有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、生命體征及影像學(xué)變化將其分為腦疝前手術(shù)組(18例)和腦疝后手術(shù)組(15例);按發(fā)病后不同手術(shù)時間分為≤48h組(23例)和＞48h組(10例);按不同年齡分為≤60歲組(18例)和＞60歲組(15例)。

1.5 治療方法

1.5.1 內(nèi)科治療 加強對癥支持治療，保持呼吸道通暢，注意補液以維持血壓、血容量的穩(wěn)定，保護心肺功能，加強脫水利尿降低顱內(nèi)壓等治療。

1.5.2 手術(shù)治療 所有患者均在氣管插管全麻下行標準大骨瓣開顱減壓術(shù)?；颊哐雠P位，病變側(cè)朝上，采用擴大翼點開顱，額顳頂部馬蹄形或倒問號型切口，骨窗直徑9cm～12cm×11cm～14cm，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達頂結(jié)節(jié)并延伸達中顱窩底。骨瓣范圍包括額、顳、頂及部分枕鱗，去除骨瓣，充分暴露顱中窩。骨窗緣懸吊硬腦膜后，與顳肌基底相反方向放射狀剪開硬腦膜，分離顳肌肌瓣，保留基底血管，將肌瓣直接附粘在缺血腦組織表面，并與硬膜作簡單對縫固定，以防止肌瓣移位，放置引流管后關(guān)顱。由于梗死急性期壞死腦組織及缺血半暗帶邊界不清，難以準確區(qū)分，因此術(shù)中只做外減壓而未切除腦組織作內(nèi)減壓。術(shù)后ICU監(jiān)護，繼續(xù)控制血壓，脫水、利尿、保持呼吸道通暢、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，并防治心律失常、消化道出血等內(nèi)科并發(fā)癥。

1.6 療效評估 記錄患者術(shù)前及術(shù)后GCS評分。由于部分患者無法聯(lián)系和隨訪，僅部分病例進行了barthel指數(shù)的記錄，故本文僅作30d死亡率的統(tǒng)計分析。

1.7 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，檢驗水準為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后患者一般情況及GCS評分的變化 33例患者術(shù)后死亡11例，死亡率為33.3%。死亡病例平均年齡為(66.67 ±10.59)歲，存活患者年齡為(58.67 ±12.67)歲，兩者年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前平均GCS為7.09±3.43 分，其中死亡病例的術(shù)前 GCS為 5.1 ±1.7分，存活病例的術(shù)前GCS為7.8±2.1分，兩者間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。存活病例平均出院時GCS為11.2±1.9分，比術(shù)前明顯提高，差異顯著，數(shù)據(jù)(見表1)。

2.2 不同手術(shù)時機病死率比較 患者年齡≤60歲組及＞60歲組間病死率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，≤60歲組的病死率低于＞60歲組;手術(shù)時間≤48h組和＞48h組間病死率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且≤48h病死率低于＞48h組;腦疝后手術(shù)組的病死率高于腦疝前手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果(見表2)。

2.3 不同手術(shù)時機對術(shù)后功能恢復(fù)比較 患者年齡≤60歲組及＞60歲組組間病死率功能恢復(fù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，手術(shù)時間≤48h組和＞48h組組間功能恢復(fù)差異明顯(P＜0.05);腦疝前手術(shù)組術(shù)后30d的死亡率低于腦疝后手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)。

表1 患者年齡及GCS評分情況

表2 不同手術(shù)時機對大面積腦梗死病死率的影響(例%)

表3 不同手術(shù)時機對大面積腦梗死功能恢復(fù)的影響(例%)

3 討論

2006年 ～2007年間歐洲進行了 HAMLET、DESTINY、DECIMAL 3個隨機對照研究，研究結(jié)果顯示去骨瓣減壓術(shù)可以明顯提高患者生存率，并可以有效改善患者的預(yù)后，值得注意的是，該研究顯示去骨瓣手術(shù)可以將死亡率從80%降到30%左右［6～8］。本研究中33例患者均采用大骨瓣開顱減壓術(shù)，死亡11例，死亡率為33.3%，存活率達到66.7%，表明去骨瓣減壓術(shù)可以有效挽救大面積腦梗死患者的生命。

手術(shù)時機的選擇在治療惡性大腦中動脈腦梗死中是非常重要的，也是決定手術(shù)成敗和遠期功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素［9］，我們都清楚，神經(jīng)功能障礙的嚴重程度與動脈腦梗死引起的缺血壞死腦組織的數(shù)量有密切的關(guān)系。一旦發(fā)生缺血壞死的腦組織或者神經(jīng)功能的喪失將會造成很大的影響，并且是不能通過手術(shù)挽救的，但去骨瓣減壓術(shù)不但可以通過改善顱內(nèi)血供進而避免大范圍的腦組織損害，同時也能避免神經(jīng)功能的喪失［10］，但是手術(shù)時機及其對生存及功能恢復(fù)的影響尚存在爭議。

Mitchell等于2009年進行的HAMLET多中心、隨機、開放臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)卒中48h內(nèi)進行外科減壓治療占位效應(yīng)的腦梗死，可有效降低患者的死亡率及患者的不良預(yù)后［11，12］。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時機各組間的病死率有顯著影響，結(jié)果差異顯著，從病情進展分析，≤48h之間進行手術(shù)患者存活率為73.9%明顯高于＞48h組的50%(P＜0.05);腦疝前手術(shù)組存活率為83.3%，明顯高于腦疝后手術(shù)組46.7%的存活率(P＜0.05)。由于條件限制，本研究只進行了簡單的回顧性研究，6個月后隨訪時不能聯(lián)系到全部患者，隨訪只針對部分患者，并對部分病例進行了barthel指數(shù)記錄，因此，本研究僅做了患者治療后30d死亡率的統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示:腦疝前手術(shù)組預(yù)后好于腦疝后手術(shù)組，差異顯著(P ＜0.05)。

Kentaroi等通過研究發(fā)現(xiàn)，患者腦疝癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)進行手術(shù)，術(shù)后1個月和6個月的死亡率與對照組相比，分別由61.9%和 71.4% 降至 17.2% 和 27.6%;患者腦疝癥狀出現(xiàn)之前(早期手術(shù))進行手術(shù)，死亡率僅為4.8%和19.1%［13］。Glasgow結(jié)局評分發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)的患者在發(fā)病6個月后的恢復(fù)情況比晚期手術(shù)效果要好很多，且差異顯著(P＜0.05)。另有學(xué)者報道，如果進行晚期手術(shù)，會增加患者進入植物狀態(tài)的可能性［14］。因此臨床上除了加強對體征的觀察非常重要之外［15］，建議盡可能的在≤48h內(nèi)，患者腦疝發(fā)生前進行手術(shù)，才能有效降低患者病死率，取得較為理想的效果。

患者年齡與病死率及預(yù)后之間存在密切聯(lián)系，是影響存活率及預(yù)后的重要因素，也被認定為手術(shù)指征之一。同時有大量研究證實，高齡患者進行手術(shù)除了會降低患者的生存率，同時還會降低患者術(shù)后康復(fù)情況，影響患者的功能預(yù)后［16］。報道年齡與手術(shù)預(yù)后負相關(guān)，引起以上現(xiàn)象的原因可能與老年人耐受力差，恢復(fù)能力有限，同時有的高齡患者常會伴隨一些其它疾?。?7，18］。Ahmet等在2009年對過去19個研究的歸納也證實以上說法［19］。本研究初步比較了60歲以上與60歲以下的患者的病死率及預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者病死率與預(yù)后之間存在顯著差異，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此年齡也是影響手術(shù)的一個重要因素［20］。

去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死的關(guān)鍵為合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，但是具體在什么時機以及什么指征下進行去骨瓣減壓手術(shù)治療是目前研究的熱點問題，因為過早的進行去骨瓣減壓手術(shù)會造成不必要的侵襲性操作，過晚進行手術(shù)會存在延誤最佳治療時機的風(fēng)險，同時增加患者的致殘率及死亡率。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，我們推薦實施個體化治療，動態(tài)觀察、詳細記錄患者意識狀態(tài)、肢體癱瘓情況及下肢病理征、格拉斯哥評分、瞳孔的變化、動態(tài)的頭部CT改變等。并記錄在DHMS量表評分中，若DHMS量表≥4分可作為臨床判斷手術(shù)時機的一個衡量時機點［16］，爭取在腦疝出現(xiàn)之前進行手術(shù)，因為腦疝出現(xiàn)之后手術(shù)預(yù)后較差。本研究所得結(jié)論僅是初步探索結(jié)果，由于樣本例數(shù)較少無法對數(shù)據(jù)進一步分層分析，結(jié)果可能存在一定偏倚，尚待將來大樣本研究來評價去骨瓣減壓手術(shù)時機對大面積腦梗死治療及預(yù)后的影響，從而得出更加客觀可靠的結(jié)論。

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