農(nóng)躍

切口感染是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其后果可致切口愈合延遲、裂開(kāi)，嚴(yán)重的可引起全身感染、器官功能衰竭。切口感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)。為了探討腹部切口感染與各因素的關(guān)系，筆者對(duì)957例普外科腹部手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，旨在指導(dǎo)腹部手術(shù)后切口感染的預(yù)防，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2010年l 0月桂林市興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科實(shí)施腹部手術(shù)957例（男615例，女342例），年齡11～88歲，平均（54.3±9.6）歲。包括胃大部分切除術(shù)、消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)和膽總管探查T管引流術(shù)。采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2 方法

1.2.1 切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判斷[1]。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 將可能引起腹部切口感染的因素列為調(diào)查內(nèi)容，每個(gè)病例逐項(xiàng)填寫(xiě)。調(diào)查內(nèi)容包括患者術(shù)前是否存在腹腔感染、術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性使用抗生素情況、圍手術(shù)期是否存在休克、手術(shù)操作時(shí)間、麻醉方式、年齡段等6項(xiàng)。其中術(shù)前或術(shù)中規(guī)范應(yīng)用抗生素是指患者在手術(shù)前或手術(shù)中應(yīng)用抗生素符合國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]；手術(shù)操作時(shí)間≥3 h認(rèn)定為手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；年齡段中將患者分為≥60歲（高齡）和＜60歲兩個(gè)指標(biāo)。發(fā)生切口感染的病例作為觀察組，無(wú)切口感染的病例作為對(duì)照組。兩組患者在手術(shù)環(huán)境、器械消毒、手術(shù)后治療方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組切口感染37例，感染率3.87%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腹腔存在感染者腹部切口感染率高于無(wú)感染者；不規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗生素高于規(guī)范性應(yīng)用抗生素者、手術(shù)操作時(shí)間＞3 h者高于＜3 h者、患者年齡≥60歲者高于＜60歲者；圍手術(shù)期休克者高于圍手術(shù)期無(wú)休克者；而麻醉方式對(duì)切口感染率無(wú)影響（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 腹部手術(shù)切口感染因素調(diào)查

3 討論

切口感染是外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。切口發(fā)生感染后可導(dǎo)致切口裂開(kāi)、膿毒血癥等嚴(yán)重后果，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.1 手術(shù)前腹腔內(nèi)感染 筆者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前腹腔內(nèi)已經(jīng)存在感染的病例術(shù)后發(fā)生切口感染的幾率（5.73%）明顯高于手術(shù)前腹腔內(nèi)沒(méi)有感染的病例（2.95%）。如果腹腔有感染灶，手術(shù)時(shí)切口容易受到污染，細(xì)菌侵入切口組織，定植并繁殖，造成術(shù)后切口感染率顯著升高。因此，腹部手術(shù)中要注意使用止血紗布?jí)|保護(hù)切口，減輕切口污染程度。

3.2 術(shù)前、術(shù)中不規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗生素 II、III類切口感染的細(xì)菌主要是內(nèi)源性，多來(lái)源于開(kāi)放的消化道和腹腔內(nèi)感染灶[3]。腹部手術(shù)切口感染的細(xì)菌種類和手術(shù)部位有關(guān)。上消化道手術(shù)感染細(xì)菌主要是G+球菌，其次是G－桿菌；下消化道手術(shù)感染細(xì)菌主要為G－桿菌和厭氧菌。切口感染的過(guò)程：細(xì)菌污染切口組織-細(xì)菌定植-細(xì)菌繁殖-切口感染。腹部手術(shù)時(shí)據(jù)手術(shù)部位，術(shù)前、術(shù)中針對(duì)性地選擇抗生素，在細(xì)菌侵入組織并定植前將使切口組織的抗生素達(dá)到抑菌濃度，術(shù)后切口感染率將顯著降低。

3.3 圍手術(shù)期休克 機(jī)體受到致休克因子的嚴(yán)重侵襲后，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，促炎介質(zhì)泛濫，促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控，引起代償性抗炎反應(yīng)綜合征，免疫功能降低，增加機(jī)體對(duì)感染的易感性。特異性細(xì)胞休克可使機(jī)體免疫球蛋白合成及淋巴細(xì)胞生成減少，T細(xì)胞和B細(xì)胞的免疫功能降低，吞噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力受抑制，患者的特異性免疫和非特異性免疫功能均受損[4]。膿毒血癥性休克甚至?xí)斐伞懊庖呗楸浴?，從而損害機(jī)體對(duì)感染或創(chuàng)傷等應(yīng)激因素的反應(yīng)能力[5]。另外，由于休克時(shí)切口周圍的組織缺血缺氧，細(xì)胞變性、壞死，炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，局部抗感染能力大大減弱。因此，圍手術(shù)期休克的患者腹部切口感染率顯著升高。

3.4 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)短能明顯影響切口感染率。當(dāng)手術(shù)操作時(shí)間≥3 h，空氣中的細(xì)菌及切口附近毛囊內(nèi)的細(xì)菌隨排汗而污染切口的機(jī)會(huì)增加。另外長(zhǎng)時(shí)間的牽拉、擠壓或鉗夾等機(jī)械因素，使切口組織受損；切口局部組織缺血缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力；切口長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，組織因?yàn)檎舭l(fā)作用脫水，細(xì)胞膜受損，引起無(wú)菌性炎癥。以上綜合因素使切口局部抵御感染的能力降低，感染機(jī)會(huì)增加，因此腹部手術(shù)時(shí)不要盲目追求小切口，手術(shù)人員要技術(shù)熟練，配合密切，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3.5 高齡 老年人隨著年齡的增大，各器官功能降低，骨髓造血功能減退，外周血中的免疫細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能降低，加之老年人?；加懈鞣N慢性基礎(chǔ)性疾病，在此基礎(chǔ)上腹腔疾病和手術(shù)創(chuàng)傷使原本已經(jīng)低下的免疫功能急劇下降而容易發(fā)生切口感染。研究證明，老年人較中青年在創(chuàng)傷后有更顯著的免疫抑制[6-7]。

綜上所述，導(dǎo)致腹部手術(shù)切口感染的因素很多，醫(yī)生在工作中要綜合分析，針對(duì)不同的患者采取不同的預(yù)范措施，只有這樣才能有效預(yù)防腹部手術(shù)切口感染。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5)：314-320.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).

[3]王靈，張曲娣.普通外科手術(shù)切口感染的因素分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：521.

[4]金惠銘，王建枝.病理生理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：177-200.

[5]李文亮，張錦.膿毒癥休克患者免疫細(xì)胞變化與疾病演變及預(yù)后關(guān)系的研究[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（4)：430-432.

[6]孟東海，趙曉東，陳曉光，等.老年人嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫抑制的研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，27（14）：1510-1511.

[7]張榮太，何永紅.腹部外科手術(shù)切口感染相關(guān)因素的分析及預(yù)防[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：10-11.