張旗炘 伍鳳群 杜偉堅(jiān)

凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。宮外孕破裂[1]后患者表現(xiàn)為劇烈腹痛和大量內(nèi)出血，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克現(xiàn)象，一般情況下宮外孕在懷孕后第6～8周的時(shí)候破裂，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn)，嚴(yán)重威脅孕婦的生命。宮外孕是婦科的一種急腹癥[2]，近年來，宮外孕的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。以往臨床多采用手術(shù)治療，但手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，且有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能[3]。隨著B超、陰道超聲及血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）測定技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，使大多數(shù)宮外孕患者在未破裂前得到及時(shí)診斷，為藥物保守治療的發(fā)展提供了空間[4]。為探討保守治療宮外孕的方法，并評價(jià)其治療效果，本文對2008年3月～2009年6月高要市人民醫(yī)院收治的92例經(jīng)藥物保守治療的宮外孕患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月～2009年6月高要市人民醫(yī)院收治的符合藥物保守治療指征的92例宮外孕患者為研究對象，按照隨機(jī)原則分為兩組，每組46例。治療組患者年齡22～36 歲，平均（28.5±3.0）歲，停經(jīng)時(shí)間 45～63 d，其中伴有不規(guī)則陰道流血20例，下腹痛12例，B超檢查提示有宮外孕，直徑1.9～9.8 cm，平均(4.1±2.3)cm，伴盆腔積液者28例，平均深度（2.1±2.3）cm。血β-HCG值在 2.15～19.14 μg/L，平均12.81 μg/L。對照組患者年齡 21～38歲，平均（29.1±3.2）歲，停經(jīng)時(shí)間48～60 d，其中伴有不規(guī)則陰道流血18例，下腹痛16例，B超檢查提示有宮外孕，直徑1.8～9.6 cm，平均(3.8±2.6)cm，伴盆腔積液者26例，平均深度（2.0±1.9）cm。血β-HCG值在2.08～19.52 μg/L，平均11.95 μg/L。兩組患者在年齡、孕齡、伴隨癥狀、血β-HCG水平和包塊大小等一般狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者接受治療前檢測肝腎功能，均為正常，且均滿足宮外孕保守治療的適應(yīng)癥，即輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm，血HCG＜2000 IU/L，且無藥物治療的禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 對照組 單純應(yīng)用米非司酮治療，用法為米非司酮25 mg/次，2次/d，連服5 d為1個(gè)療程。

1.2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用甲氨蝶呤，用法為首次應(yīng)用甲氨蝶呤40 mg肌內(nèi)注射，以后20 mg/d，連續(xù)4 d，5 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，詳細(xì)記錄下腹痛出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀，陰道出血的情況和藥物的毒副作用等。用藥1周后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)。

1.3.2 血β-HCG的測定 采用放射免疫法測定。入院第1天測1次，療程結(jié)束后第4、7 d分別測1次，直至血β-HCG降至正常。

1.3.3 B超檢查 每周1次，有原始心管搏動(dòng)者1次/d，直至原始心管搏動(dòng)消失。動(dòng)態(tài)觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊，包括妊娠囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)的變化，監(jiān)測異位妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)的情況，子宮直腸陷凹積液的變化。

1.3.4 隨訪 出院后隨訪5個(gè)月，每15天檢查B超以觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊或血腫包塊吸收的情況。記錄月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo) （1）治愈：臨床癥狀消失，無下腹痛，陰道出血停止，連續(xù)2次血β-HCG＜0.88 μg/L。婦科檢查及B超見盆腔內(nèi)異位妊娠包塊消失或盆腔內(nèi)血腫包塊縮?。?0%。（2）失敗:在治療過程中，血HCG值仍不斷升高或維持高值不下降時(shí)，盆腔包塊未縮小或增大，出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，腹腔多量流動(dòng)性血液，而必行手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 兩組治愈率、失敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組宮外孕患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組患者血B-HCG下降時(shí)間及包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間的比較 治療組血B-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組3例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，對癥處理后患者好轉(zhuǎn)，未終止治療；對照組6例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例出現(xiàn)皮疹，對癥處理后患者好轉(zhuǎn)?；颊呔鶡o肝腎功能損害及骨髓抑制現(xiàn)象出現(xiàn)。

表2 兩組宮外孕患者血B-HCG下降時(shí)間及包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間的比較（d，±s）

表2 兩組宮外孕患者血B-HCG下降時(shí)間及包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間的比較（d，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 血B-HCG恢復(fù)正常時(shí)間 包塊消失時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間治療組 46 10.25±2.48a 11.38±5.25a 31.48±5.53a對照組 46 14.05±3.10 17.33±7.53 36.85±7.21

3 討論

宮外孕一般多發(fā)生在輸卵管發(fā)育不良或畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)、盆腔內(nèi)有腫物、輸卵管結(jié)扎后再通、人工助孕以及有宮外孕病史的婦女，是婦科常見病[4]。近年來，隨著醫(yī)療檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，宮外孕患者的早期檢出率呈上升趨勢。β-HCG及孕酮P放射免疫檢測有助于妊娠的定性診斷；經(jīng)陰道超聲波圖像可對于妊娠做出定位診斷。這些技術(shù)為異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據(jù),并對早期治療提供了時(shí)間保證。

米非司酮是一種受體水平的孕激素拮抗劑,與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體,從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,使妊娠絨毛組織及蛻膜變性、分離，胚胎游離排出。甲氨蝶呤是抗代謝類藥物,是葉酸的拮抗劑,可與細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成障礙,從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，影響胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂過程,滋養(yǎng)細(xì)胞對此藥高度敏感,用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻,最終停止發(fā)育而被吸收，從而起到殺死胚胎的作用。兩藥聯(lián)用可提高臨床療效。

本組資料表明,米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕46例，成功43例，療效滿意，且不良反應(yīng)少，是一種行之有效的方法,對于治療符合宮外孕保守治療指征的患者簡單、安全,可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:34,115.

[2]張昌鳳.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療宮外孕52例臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(30):58-59.

[3]Lipscomb GH，Givens VM，Meyer NL，et al.Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，2005,192(6):1844-1847.

[4]徐增祥,史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:87.