張旗炘 伍鳳群 杜偉堅
凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者,統(tǒng)稱為異位妊娠,習稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同,有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中,以輸卵管妊娠最多見。宮外孕破裂[1]后患者表現(xiàn)為劇烈腹痛和大量內(nèi)出血,出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克現(xiàn)象,一般情況下宮外孕在懷孕后第6~8周的時候破裂,宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn),嚴重威脅孕婦的生命。宮外孕是婦科的一種急腹癥[2],近年來,宮外孕的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。以往臨床多采用手術(shù)治療,但手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷,且有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能[3]。隨著B超、陰道超聲及血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定技術(shù)的發(fā)展及廣泛應用,使大多數(shù)宮外孕患者在未破裂前得到及時診斷,為藥物保守治療的發(fā)展提供了空間[4]。為探討保守治療宮外孕的方法,并評價其治療效果,本文對2008年3月~2009年6月高要市人民醫(yī)院收治的92例經(jīng)藥物保守治療的宮外孕患者的病歷資料進行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 收集2008年3月~2009年6月高要市人民醫(yī)院收治的符合藥物保守治療指征的92例宮外孕患者為研究對象,按照隨機原則分為兩組,每組46例。治療組患者年齡22~36 歲,平均(28.5±3.0)歲,停經(jīng)時間 45~63 d,其中伴有不規(guī)則陰道流血20例,下腹痛12例,B超檢查提示有宮外孕,直徑1.9~9.8 cm,平均(4.1±2.3)cm,伴盆腔積液者28例,平均深度(2.1±2.3)cm。血β-HCG值在 2.15~19.14 μg/L,平均12.81 μg/L。對照組患者年齡 21~38歲,平均(29.1±3.2)歲,停經(jīng)時間48~60 d,其中伴有不規(guī)則陰道流血18例,下腹痛16例,B超檢查提示有宮外孕,直徑1.8~9.6 cm,平均(3.8±2.6)cm,伴盆腔積液者26例,平均深度(2.0±1.9)cm。血β-HCG值在2.08~19.52 μg/L,平均11.95 μg/L。兩組患者在年齡、孕齡、伴隨癥狀、血β-HCG水平和包塊大小等一般狀況等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者接受治療前檢測肝腎功能,均為正常,且均滿足宮外孕保守治療的適應癥,即輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn),輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm,血HCG<2000 IU/L,且無藥物治療的禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 對照組 單純應用米非司酮治療,用法為米非司酮25 mg/次,2次/d,連服5 d為1個療程。
1.2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用甲氨蝶呤,用法為首次應用甲氨蝶呤40 mg肌內(nèi)注射,以后20 mg/d,連續(xù)4 d,5 d為1個療程。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般情況 嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化,詳細記錄下腹痛出現(xiàn)和持續(xù)的時間,疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀,陰道出血的情況和藥物的毒副作用等。用藥1周后復查肝腎功能、血常規(guī)。
1.3.2 血β-HCG的測定 采用放射免疫法測定。入院第1天測1次,療程結(jié)束后第4、7 d分別測1次,直至血β-HCG降至正常。
1.3.3 B超檢查 每周1次,有原始心管搏動者1次/d,直至原始心管搏動消失。動態(tài)觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊,包括妊娠囊、胚芽、原始心管搏動的變化,監(jiān)測異位妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時的情況,子宮直腸陷凹積液的變化。
1.3.4 隨訪 出院后隨訪5個月,每15天檢查B超以觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊或血腫包塊吸收的情況。記錄月經(jīng)恢復正常的時間。
1.4 療效評價指標 (1)治愈:臨床癥狀消失,無下腹痛,陰道出血停止,連續(xù)2次血β-HCG<0.88 μg/L。婦科檢查及B超見盆腔內(nèi)異位妊娠包塊消失或盆腔內(nèi)血腫包塊縮小>50%。(2)失敗:在治療過程中,血HCG值仍不斷升高或維持高值不下降時,盆腔包塊未縮小或增大,出現(xiàn)下腹劇烈疼痛,腹腔多量流動性血液,而必行手術(shù)治療。
1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行,計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組治療效果比較 兩組治愈率、失敗率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表 1。
表1 兩組宮外孕患者治療效果比較 [n(%)]
2.2 兩組患者血B-HCG下降時間及包塊消失時間、月經(jīng)恢復正常時間的比較 治療組血B-HCG恢復正常時間、包塊消失時間、月經(jīng)恢復正常時間均短于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 2。
2.3 不良反應發(fā)生情況比較 治療組3例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應,對癥處理后患者好轉(zhuǎn),未終止治療;對照組6例出現(xiàn)胃腸道反應,1例出現(xiàn)皮疹,對癥處理后患者好轉(zhuǎn)?;颊呔鶡o肝腎功能損害及骨髓抑制現(xiàn)象出現(xiàn)。
表2 兩組宮外孕患者血B-HCG下降時間及包塊消失時間、月經(jīng)恢復正常時間的比較(d,±s)
表2 兩組宮外孕患者血B-HCG下降時間及包塊消失時間、月經(jīng)恢復正常時間的比較(d,±s)
注:與對照組比較,aP<0.05。
組別 例數(shù) 血B-HCG恢復正常時間 包塊消失時間 月經(jīng)恢復正常時間治療組 46 10.25±2.48a 11.38±5.25a 31.48±5.53a對照組 46 14.05±3.10 17.33±7.53 36.85±7.21
宮外孕一般多發(fā)生在輸卵管發(fā)育不良或畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)、盆腔內(nèi)有腫物、輸卵管結(jié)扎后再通、人工助孕以及有宮外孕病史的婦女,是婦科常見病[4]。近年來,隨著醫(yī)療檢測技術(shù)的不斷發(fā)展,宮外孕患者的早期檢出率呈上升趨勢。β-HCG及孕酮P放射免疫檢測有助于妊娠的定性診斷;經(jīng)陰道超聲波圖像可對于妊娠做出定位診斷。這些技術(shù)為異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據(jù),并對早期治療提供了時間保證。
米非司酮是一種受體水平的孕激素拮抗劑,與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體,從而產(chǎn)生較強的抗孕酮作用,使妊娠絨毛組織及蛻膜變性、分離,胚胎游離排出。甲氨蝶呤是抗代謝類藥物,是葉酸的拮抗劑,可與細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導致嘌呤和嘧啶的合成障礙,從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成,影響胚胎滋養(yǎng)細胞的分裂過程,滋養(yǎng)細胞對此藥高度敏感,用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻,最終停止發(fā)育而被吸收,從而起到殺死胚胎的作用。兩藥聯(lián)用可提高臨床療效。
本組資料表明,米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕46例,成功43例,療效滿意,且不良反應少,是一種行之有效的方法,對于治療符合宮外孕保守治療指征的患者簡單、安全,可在臨床推廣應用。
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