錢雪蓮
前牙間隙為口腔臨床常見的影響美觀的牙列缺陷,多為先天性缺牙、畸形小牙、后天牙體缺損,牙折斷等因素所致。我院近年來,采用IPS e.max全瓷貼面美學(xué)修復(fù)氟牙癥,取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2008年9 月~2011年10月在昆明市新奇久口腔就診的氟牙癥要求美容修復(fù)患者22例(182顆牙,其中150顆為前牙、32顆為雙尖牙)?;颊呔险辰Y(jié)貼面修復(fù)適應(yīng)證,口腔檢查牙列基本整齊,無明顯前突或扭轉(zhuǎn),咬合關(guān)系正常,牙體牙周健康,根尖片示根尖周組織無異常。其中男8例,女14例,年齡21~45歲,平均33歲。13例為輕中度上下門牙對(duì)稱云霧狀染色(其中有3例為高位笑線,冠長寬比例不協(xié)調(diào),做了冠延長術(shù);1例為齦增生,行齦切除修整術(shù)),7例為不對(duì)稱個(gè)別牙斑塊,2例為氟牙漂白后效果不理想改為PLV修復(fù)。
1.2 材料 金鋼砂渦輪鉆針(Mini公司,日本),編織排齦線及專用排齦器械,拋光砂條(3 M公司,美國),超硬石膏(SSS公司,日本),ResiCem樹脂粘結(jié)劑(松風(fēng)公司,日本),臨時(shí)冠樹脂(DMG),精細(xì)硅橡膠印模材料(zhermack公司,意大利),橡皮障(HYGENIC公司,美國),VITAPAN 3 D-MASTER比色板。
1.3 方法
1.3.1 治療前準(zhǔn)備 口內(nèi)術(shù)前照片,檢查記錄牙冠形態(tài)特征、牙體色澤質(zhì)地信息等,研究模型制取,根據(jù)患者的膚色、牙冠長寬比例與微笑線高度、唇線協(xié)調(diào)等美學(xué)方面的內(nèi)容,充分與患者溝通,確定詳細(xì)美學(xué)治療方案。涉及需進(jìn)行牙周治療、牙切齦修整、冠延長術(shù)患者,牙體預(yù)備前按美學(xué)設(shè)計(jì)方案與牙周醫(yī)生交流,為牙體美學(xué)修復(fù)提供最佳的修復(fù)基礎(chǔ)。牙切齦修整,冠延長術(shù)患者需等待1~3個(gè)月后再行牙體預(yù)備修復(fù)。
1.3.2 牙體預(yù)備 牙體預(yù)備的目的是為了有一定厚度的瓷貼面創(chuàng)造空間,原則是保證瓷貼面面厚度基礎(chǔ)上,不暴露牙本質(zhì),保留盡多的牙釉質(zhì)界面,提高基牙表面的粘結(jié)強(qiáng)度,控制應(yīng)力在貼面上的分布。
1.3.2.1 國內(nèi)較公認(rèn)的是巢永烈等(1998)提出3類分類法;根據(jù)切緣的預(yù)備方式分為3型,即I型(覆蓋開窗型)、Ⅱ型(切端對(duì)接型)和Ⅲ型(切端包繞型)。李彥等(2000)根據(jù)包繞牙體的范圍及形態(tài)分為3型,即唇面覆蓋型I型、切端包繞型(L型)和鄰切面包繞型(U型)[1]。有研究表明,L型承受最大負(fù)荷力較其他型最小,磨出牙量較多,制作難度較大。以Ⅱ型切端對(duì)接型方法較簡單常用。有研究表明,用此型修復(fù)的抗折強(qiáng)度與其它無明顯差異。PLV的固位主要靠粘結(jié),為了使貼面能與牙形成牢固的粘結(jié),最大限度防止繼發(fā)齲、牙過敏癥,所以牙體預(yù)備在保證瓷貼面的厚度下,盡量少磨牙,盡可能止于牙釉質(zhì)內(nèi),另外,粘結(jié)強(qiáng)度以牙釉質(zhì)最高,應(yīng)盡量避免牙本質(zhì)暴露,降低粘結(jié)效果。
1.3.2.2 采用導(dǎo)板引導(dǎo)精確牙體制備技術(shù),以防磨除過多釉質(zhì)。唇側(cè)釉質(zhì)均勻0.3~0.5 mm,也有學(xué)者主張遵循由頸部到切緣逐漸變厚的原則,頸部磨出0.3 mm。以切端對(duì)接型方法簡述牙體預(yù)備方法和順序:切端磨出1.5~2 mm,車針角度稍向舌側(cè)傾斜60°,形成短斜面與舌緣對(duì)接。用帶深度橫向引導(dǎo)車針磨出引導(dǎo)溝,在牙體中部均勻磨除0.5 mm,牙頸部可用定深車針預(yù)備呈淺凹面,有足夠釉質(zhì)面,寬0.3 mm,齦上0.5 mm,與牙齦平齊1.5 mm,術(shù)中可用硅膠導(dǎo)板檢查調(diào)整備牙量,最后用黃標(biāo)粗車針消除銳角和倒凹。
1.3.2.3 鄰面的預(yù)備 要求預(yù)備至鄰面區(qū)唇側(cè),呈凹斜面,不損傷鄰接區(qū),保證貼面與牙的交界線從唇側(cè)看不到。若基牙變色嚴(yán)重,鄰面預(yù)備可通過牙齦乳頭最高點(diǎn)止于舌側(cè)邊緣嵴外緣。
1.3.2.4 若備牙后有牙本質(zhì)暴露,可用封閉劑處理。
1.3.3 排齦取模 根據(jù)患者齦溝深度選擇相應(yīng)型號(hào)的排齦線,用排齦器械,在干燥條件下同一方向排齦,充分暴露肩臺(tái),也可調(diào)整肩臺(tái)位置。5 min后,用硅橡膠制取印模,灌注石膏模型。送加工所制作修復(fù)體。
1.3.4 比色選色 在自然光線下,用VIT 3 D比色板選色,先選擇牙本質(zhì)色,再選飾面瓷。根據(jù)鄰牙、患者年齡、性別及膚色由醫(yī)師和患者共同確定顏色。同時(shí)提供數(shù)碼口內(nèi)片和診斷蠟型給技師,參照患者的牙體特征和形態(tài)制作修復(fù)體。
1.3.5 臨時(shí)貼面制作用速凝DMG臨時(shí)冠樹脂調(diào)牙合后,在操作時(shí)間內(nèi)充分放入牙體預(yù)備前用硅膠取的陰模內(nèi),在口內(nèi)完全復(fù)位成形取出,口外打磨拋光后,在基牙表面進(jìn)行1~3點(diǎn)酸蝕,點(diǎn)粘結(jié)臨時(shí)冠。注意此過程一定要在基牙表面涂一層液體石蠟,以便順利取出臨時(shí)貼面。點(diǎn)粘結(jié)面殘留樹脂可機(jī)械去除,為了能充分去除殘留面,有學(xué)者建議先涂脫敏劑后再使用樹脂粘結(jié)臨時(shí)貼面。
1.3.6 貼面試戴 將瓷貼面用液體狀試色糊劑試戴于口中,觀察它與周圍鄰牙色澤是否一致,形態(tài)是否與年齡、性別協(xié)調(diào),瓷邊緣是否密合到位,與牙齦位置是否合適,解剖外形、軸面突度是否合適,表面有無裂紋等。試色糊劑(A 1淺黃色,A 3黃色不透明色,WO白色不透明色,TR透明色,BO 5 T白色)根據(jù)試色糊劑顏色選擇相應(yīng)色號(hào)樹脂粘結(jié)劑。它易于操作,色彩匹配性好,避免了因粘結(jié)劑顏色選擇不當(dāng)而微調(diào)改變了最終修復(fù)體顏色,影響修復(fù)效果。
1.3.7 貼面粘結(jié) 由于瓷貼面的固位主要靠粘結(jié),只有通過粘結(jié)形成此貼面-樹脂-陶瓷復(fù)合體,才能獲得長期穩(wěn)定的粘結(jié)效果,提高修復(fù)體固位力,增強(qiáng)修復(fù)體的抗折強(qiáng)度。所以此貼面的粘結(jié)與瓷表面處理方法和粘結(jié)劑選擇息息相關(guān),此步驟在整個(gè)操作過程中非常重要。粘結(jié)前的準(zhǔn)備,常規(guī)口內(nèi)紗卷隔濕,也可上橡皮障,暴露需粘結(jié)的牙位,固定好橡皮障,排齦待粘結(jié):(1)瓷粘結(jié)面處理[2]:粘結(jié)前一定要對(duì)進(jìn)行表面清潔處理,去除污染物(手套表面滑石粉,唾液,色素等其他有機(jī)物殘?jiān)└蓴_,降低表面張力,形成良好粘結(jié)前提條件,常用的清潔措施有:超聲清洗、表面噴砂、酸蝕等。常用5%HF酸蝕1 min,然后用磷酸凝膠處理20 s后沖洗,吹干后涂硅晥偶聯(lián)劑保留,這一過程可采用ResiCem套裝里的Primer涂瓷粘結(jié)面,簡化操作過程;(2)基牙牙面處理[3]:研究表明在粘結(jié)前對(duì)牙面進(jìn)行酸蝕,不僅可以清潔牙面,還能粗糙牙面,提高機(jī)械嵌合力,選用自酸蝕(間隔酸蝕法),嚴(yán)格保證牙本質(zhì)酸蝕時(shí)間為10~15 s,輕吹干,有牙本質(zhì)暴露的地方涂底漆保護(hù),這一過程可采用ResiCem套裝里的A、B混合液涂基牙表面后光照20 s;(3)粘結(jié)劑的選擇:常用的是自酸蝕樹脂粘結(jié)劑,采用ResiCem自酸蝕樹脂粘結(jié)劑,槍混涂于瓷粘結(jié)面,稍加壓力均勻就位,光照5 s初固化,取出齦溝內(nèi)排齦線,去除多余殘留物后繼續(xù)光照20 s,至完全固化。可用牙線做水平方向提拉,去除牙縫里多余殘留劑,操作中注意用力輕柔,避免醫(yī)緣性損傷;(4)粘結(jié)順序可采用間隔粘結(jié)法,留有鄰接點(diǎn)調(diào)磨空間,使瓷貼面順利就位。粘結(jié)后常規(guī)進(jìn)行調(diào)頜,去除早接觸點(diǎn),打磨拋光。
對(duì)22例患者(182顆瓷貼面)完成了術(shù)后1~3年復(fù)診檢查,按邊緣合適度,修復(fù)體完整度,牙齦健康情況標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查統(tǒng)計(jì)。有5例折裂,3例繼發(fā)齲,重新制作,6例脫落,重新粘固(見表1)。據(jù)回訪記錄,有22例患者約3.9%的患者術(shù)后1周出現(xiàn)敏感癥,2~4周后可自行消失;有1例患者1顆牙出現(xiàn)牙髓炎癥狀,改行根管治療。牙齦炎癥均行局部治療好轉(zhuǎn)。對(duì)本次統(tǒng)計(jì)得出PLV的3年成功率為92.3%。
表1 瓷貼面失敗病例表(例)
目前,前牙美容治療是口腔治療工作中經(jīng)常遇到的問題,口腔前牙美容修復(fù)的最佳目標(biāo)是以最小的牙體預(yù)備獲得最大的美容修復(fù)效果。在進(jìn)行牙體預(yù)備前,醫(yī)生要具有一定的口腔美學(xué)知識(shí),讓牙“尺寸”概念融入到“面部美學(xué)”之中,術(shù)前可用暫時(shí)修復(fù)體模擬技術(shù),做好美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì),做好真正牙體的紅白美學(xué)效果。
云南是氟牙癥流行區(qū),臨床上常會(huì)遇到因前牙有白堊色或褐色斑塊,要求前牙美容的患者,其中大部分患者僅有輕中度著色,色素位置較淺,僅限于釉質(zhì)層,牙體無實(shí)質(zhì)性缺損,如采取傳統(tǒng)的光固化樹脂貼面和烤瓷冠修復(fù)方法,前者因易磨損老化變色、易外源性著色,菌斑易堆積等而逐漸在臨床上淘汰,后者則需磨除過多的牙體組織,若采用PLV技術(shù),它在保留活髓,少磨牙或不磨牙的情況下,間接粘結(jié)覆蓋基牙,改變顏色形態(tài),具有良好的透光性和生物相容性,廣泛用于臨床。
PLV的成功率受多方面影響,適應(yīng)證選擇,患者使用因素,臨床操作因素,技工所加工精度等都可導(dǎo)致成功率高低。PLV厚度僅為0.5~1.5 mm,有學(xué)者認(rèn)為牙體預(yù)備量平均至少為0.5 mm,才能遮住基牙顏色,而又不至于產(chǎn)生過突的外形。本次選擇對(duì)象均為輕中度氟斑牙,基牙底色對(duì)粘結(jié)后修復(fù)體整體顏色效果影響不大。若基牙顏色特殊,則選用高低遮氧化鋁和氧化鋯,選用遮色粘固劑粘結(jié)。
精確的牙體預(yù)備量,保留足夠的釉質(zhì)界面,增加粘結(jié)強(qiáng)度[3]。有研究表明,瓷冠的碎裂起源于陶瓷表面形成的微裂,以及由此帶來的應(yīng)力集中,瓷貼面在應(yīng)力集中下出現(xiàn)粘結(jié)劑層的破裂溶解,導(dǎo)致修復(fù)體脫落和基牙的繼發(fā)齲,所以確定正中咬合點(diǎn)不能設(shè)計(jì)在對(duì)接點(diǎn)上,同時(shí)良好的粘結(jié)材料和正確的粘結(jié)方法,可以得到貼面-樹脂-陶瓷復(fù)合體足夠的粘結(jié)強(qiáng)度,提高修復(fù)體使用壽命,是保證修復(fù)體成功的重要前提[4]。因隨訪時(shí)間過短,全瓷貼面的長期修復(fù)效果有待于進(jìn)一步的隨訪和資料驗(yàn)證。
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