錢雪蓮

前牙間隙為口腔臨床常見的影響美觀的牙列缺陷，多為先天性缺牙、畸形小牙、后天牙體缺損，牙折斷等因素所致。我院近年來，采用IPS e.max全瓷貼面美學修復氟牙癥，取得了良好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9 月～2011年10月在昆明市新奇久口腔就診的氟牙癥要求美容修復患者22例（182顆牙，其中150顆為前牙、32顆為雙尖牙）?；颊呔险辰Y貼面修復適應證，口腔檢查牙列基本整齊，無明顯前突或扭轉，咬合關系正常，牙體牙周健康，根尖片示根尖周組織無異常。其中男8例，女14例，年齡21～45歲，平均33歲。13例為輕中度上下門牙對稱云霧狀染色（其中有3例為高位笑線，冠長寬比例不協(xié)調，做了冠延長術；1例為齦增生，行齦切除修整術），7例為不對稱個別牙斑塊，2例為氟牙漂白后效果不理想改為PLV修復。

1.2 材料 金鋼砂渦輪鉆針（Mini公司，日本），編織排齦線及專用排齦器械，拋光砂條（3 M公司，美國），超硬石膏（SSS公司，日本），ResiCem樹脂粘結劑(松風公司，日本)，臨時冠樹脂（DMG），精細硅橡膠印模材料（zhermack公司，意大利），橡皮障（HYGENIC公司，美國），VITAPAN 3 D-MASTER比色板。

1.3 方法

1.3.1 治療前準備 口內術前照片，檢查記錄牙冠形態(tài)特征、牙體色澤質地信息等，研究模型制取，根據患者的膚色、牙冠長寬比例與微笑線高度、唇線協(xié)調等美學方面的內容，充分與患者溝通，確定詳細美學治療方案。涉及需進行牙周治療、牙切齦修整、冠延長術患者，牙體預備前按美學設計方案與牙周醫(yī)生交流，為牙體美學修復提供最佳的修復基礎。牙切齦修整，冠延長術患者需等待1～3個月后再行牙體預備修復。

1.3.2 牙體預備 牙體預備的目的是為了有一定厚度的瓷貼面創(chuàng)造空間，原則是保證瓷貼面面厚度基礎上，不暴露牙本質，保留盡多的牙釉質界面，提高基牙表面的粘結強度，控制應力在貼面上的分布。

1.3.2.1 國內較公認的是巢永烈等（1998）提出3類分類法；根據切緣的預備方式分為3型，即I型（覆蓋開窗型）、Ⅱ型（切端對接型）和Ⅲ型（切端包繞型）。李彥等（2000）根據包繞牙體的范圍及形態(tài)分為3型，即唇面覆蓋型I型、切端包繞型（L型）和鄰切面包繞型（U型）[1]。有研究表明，L型承受最大負荷力較其他型最小，磨出牙量較多，制作難度較大。以Ⅱ型切端對接型方法較簡單常用。有研究表明，用此型修復的抗折強度與其它無明顯差異。PLV的固位主要靠粘結，為了使貼面能與牙形成牢固的粘結，最大限度防止繼發(fā)齲、牙過敏癥，所以牙體預備在保證瓷貼面的厚度下，盡量少磨牙，盡可能止于牙釉質內，另外，粘結強度以牙釉質最高，應盡量避免牙本質暴露，降低粘結效果。

1.3.2.2 采用導板引導精確牙體制備技術，以防磨除過多釉質。唇側釉質均勻0.3～0.5 mm，也有學者主張遵循由頸部到切緣逐漸變厚的原則，頸部磨出0.3 mm。以切端對接型方法簡述牙體預備方法和順序：切端磨出1.5～2 mm，車針角度稍向舌側傾斜60°，形成短斜面與舌緣對接。用帶深度橫向引導車針磨出引導溝，在牙體中部均勻磨除0.5 mm，牙頸部可用定深車針預備呈淺凹面，有足夠釉質面，寬0.3 mm，齦上0.5 mm，與牙齦平齊1.5 mm，術中可用硅膠導板檢查調整備牙量，最后用黃標粗車針消除銳角和倒凹。

1.3.2.3 鄰面的預備 要求預備至鄰面區(qū)唇側，呈凹斜面，不損傷鄰接區(qū)，保證貼面與牙的交界線從唇側看不到。若基牙變色嚴重，鄰面預備可通過牙齦乳頭最高點止于舌側邊緣嵴外緣。

1.3.2.4 若備牙后有牙本質暴露，可用封閉劑處理。

1.3.3 排齦取模 根據患者齦溝深度選擇相應型號的排齦線，用排齦器械，在干燥條件下同一方向排齦，充分暴露肩臺，也可調整肩臺位置。5 min后，用硅橡膠制取印模，灌注石膏模型。送加工所制作修復體。

1.3.4 比色選色 在自然光線下，用VIT 3 D比色板選色，先選擇牙本質色，再選飾面瓷。根據鄰牙、患者年齡、性別及膚色由醫(yī)師和患者共同確定顏色。同時提供數碼口內片和診斷蠟型給技師，參照患者的牙體特征和形態(tài)制作修復體。

1.3.5 臨時貼面制作用速凝DMG臨時冠樹脂調牙合后，在操作時間內充分放入牙體預備前用硅膠取的陰模內，在口內完全復位成形取出，口外打磨拋光后，在基牙表面進行1～3點酸蝕，點粘結臨時冠。注意此過程一定要在基牙表面涂一層液體石蠟，以便順利取出臨時貼面。點粘結面殘留樹脂可機械去除，為了能充分去除殘留面，有學者建議先涂脫敏劑后再使用樹脂粘結臨時貼面。

1.3.6 貼面試戴 將瓷貼面用液體狀試色糊劑試戴于口中，觀察它與周圍鄰牙色澤是否一致，形態(tài)是否與年齡、性別協(xié)調，瓷邊緣是否密合到位，與牙齦位置是否合適，解剖外形、軸面突度是否合適，表面有無裂紋等。試色糊劑（A 1淺黃色，A 3黃色不透明色，WO白色不透明色，TR透明色，BO 5 T白色）根據試色糊劑顏色選擇相應色號樹脂粘結劑。它易于操作，色彩匹配性好，避免了因粘結劑顏色選擇不當而微調改變了最終修復體顏色，影響修復效果。

1.3.7 貼面粘結 由于瓷貼面的固位主要靠粘結，只有通過粘結形成此貼面-樹脂-陶瓷復合體，才能獲得長期穩(wěn)定的粘結效果，提高修復體固位力，增強修復體的抗折強度。所以此貼面的粘結與瓷表面處理方法和粘結劑選擇息息相關，此步驟在整個操作過程中非常重要。粘結前的準備，常規(guī)口內紗卷隔濕，也可上橡皮障，暴露需粘結的牙位，固定好橡皮障，排齦待粘結：（1）瓷粘結面處理[2]：粘結前一定要對進行表面清潔處理，去除污染物（手套表面滑石粉，唾液，色素等其他有機物殘渣）干擾，降低表面張力，形成良好粘結前提條件，常用的清潔措施有：超聲清洗、表面噴砂、酸蝕等。常用5%HF酸蝕1 min，然后用磷酸凝膠處理20 s后沖洗，吹干后涂硅晥偶聯(lián)劑保留，這一過程可采用ResiCem套裝里的Primer涂瓷粘結面，簡化操作過程；（2）基牙牙面處理[3]：研究表明在粘結前對牙面進行酸蝕，不僅可以清潔牙面，還能粗糙牙面，提高機械嵌合力，選用自酸蝕(間隔酸蝕法)，嚴格保證牙本質酸蝕時間為10～15 s，輕吹干，有牙本質暴露的地方涂底漆保護，這一過程可采用ResiCem套裝里的A、B混合液涂基牙表面后光照20 s；（3）粘結劑的選擇：常用的是自酸蝕樹脂粘結劑，采用ResiCem自酸蝕樹脂粘結劑，槍混涂于瓷粘結面，稍加壓力均勻就位，光照5 s初固化，取出齦溝內排齦線，去除多余殘留物后繼續(xù)光照20 s，至完全固化。可用牙線做水平方向提拉，去除牙縫里多余殘留劑，操作中注意用力輕柔，避免醫(yī)緣性損傷；（4）粘結順序可采用間隔粘結法，留有鄰接點調磨空間，使瓷貼面順利就位。粘結后常規(guī)進行調頜，去除早接觸點，打磨拋光。

2 結果

對22例患者（182顆瓷貼面）完成了術后1～3年復診檢查，按邊緣合適度，修復體完整度，牙齦健康情況標準進行檢查統(tǒng)計。有5例折裂，3例繼發(fā)齲，重新制作，6例脫落，重新粘固（見表1）。據回訪記錄，有22例患者約3.9%的患者術后1周出現敏感癥，2～4周后可自行消失；有1例患者1顆牙出現牙髓炎癥狀，改行根管治療。牙齦炎癥均行局部治療好轉。對本次統(tǒng)計得出PLV的3年成功率為92.3%。

表1 瓷貼面失敗病例表（例）

3 討論

目前，前牙美容治療是口腔治療工作中經常遇到的問題，口腔前牙美容修復的最佳目標是以最小的牙體預備獲得最大的美容修復效果。在進行牙體預備前，醫(yī)生要具有一定的口腔美學知識，讓牙“尺寸”概念融入到“面部美學”之中，術前可用暫時修復體模擬技術，做好美學修復設計，做好真正牙體的紅白美學效果。

云南是氟牙癥流行區(qū)，臨床上常會遇到因前牙有白堊色或褐色斑塊，要求前牙美容的患者，其中大部分患者僅有輕中度著色，色素位置較淺，僅限于釉質層，牙體無實質性缺損，如采取傳統(tǒng)的光固化樹脂貼面和烤瓷冠修復方法，前者因易磨損老化變色、易外源性著色，菌斑易堆積等而逐漸在臨床上淘汰，后者則需磨除過多的牙體組織，若采用PLV技術，它在保留活髓，少磨牙或不磨牙的情況下，間接粘結覆蓋基牙，改變顏色形態(tài)，具有良好的透光性和生物相容性，廣泛用于臨床。

PLV的成功率受多方面影響，適應證選擇，患者使用因素，臨床操作因素，技工所加工精度等都可導致成功率高低。PLV厚度僅為0.5～1.5 mm，有學者認為牙體預備量平均至少為0.5 mm，才能遮住基牙顏色，而又不至于產生過突的外形。本次選擇對象均為輕中度氟斑牙，基牙底色對粘結后修復體整體顏色效果影響不大。若基牙顏色特殊，則選用高低遮氧化鋁和氧化鋯，選用遮色粘固劑粘結。

精確的牙體預備量，保留足夠的釉質界面，增加粘結強度[3]。有研究表明，瓷冠的碎裂起源于陶瓷表面形成的微裂，以及由此帶來的應力集中，瓷貼面在應力集中下出現粘結劑層的破裂溶解，導致修復體脫落和基牙的繼發(fā)齲，所以確定正中咬合點不能設計在對接點上，同時良好的粘結材料和正確的粘結方法，可以得到貼面-樹脂-陶瓷復合體足夠的粘結強度，提高修復體使用壽命，是保證修復體成功的重要前提[4]。因隨訪時間過短，全瓷貼面的長期修復效果有待于進一步的隨訪和資料驗證。

[1]劉天爽，樊成，李振春.不同切端全瓷貼面的破壞力學分析[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2012，39(5)：98-99.

[2]陳利民，王夏衡，高平，等.氧化物陶瓷與3種樹脂水門丁初期粘結強度比較[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2010，26（2）：153-156.

[3]魯旭，孫迎春，高平.2種貼面材料在不同粘結系統(tǒng)下粘結強度的對比研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2012，3(3)：112-113.

[4]徐鑌亭，李清，李蓉.試色糊劑和粘結劑對瓷貼面修復體顏色影響[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2011，29(4)：45-46.