錢(qián)雪蓮

前牙間隙為口腔臨床常見(jiàn)的影響美觀的牙列缺陷，多為先天性缺牙、畸形小牙、后天牙體缺損，牙折斷等因素所致。我院近年來(lái)，采用IPS e.max全瓷貼面美學(xué)修復(fù)氟牙癥，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9 月～2011年10月在昆明市新奇久口腔就診的氟牙癥要求美容修復(fù)患者22例（182顆牙，其中150顆為前牙、32顆為雙尖牙）?；颊呔险辰Y(jié)貼面修復(fù)適應(yīng)證，口腔檢查牙列基本整齊，無(wú)明顯前突或扭轉(zhuǎn)，咬合關(guān)系正常，牙體牙周健康，根尖片示根尖周組織無(wú)異常。其中男8例，女14例，年齡21～45歲，平均33歲。13例為輕中度上下門(mén)牙對(duì)稱(chēng)云霧狀染色（其中有3例為高位笑線(xiàn)，冠長(zhǎng)寬比例不協(xié)調(diào)，做了冠延長(zhǎng)術(shù)；1例為齦增生，行齦切除修整術(shù)），7例為不對(duì)稱(chēng)個(gè)別牙斑塊，2例為氟牙漂白后效果不理想改為PLV修復(fù)。

1.2 材料 金鋼砂渦輪鉆針（Mini公司，日本），編織排齦線(xiàn)及專(zhuān)用排齦器械，拋光砂條（3 M公司，美國(guó)），超硬石膏（SSS公司，日本），ResiCem樹(shù)脂粘結(jié)劑(松風(fēng)公司，日本)，臨時(shí)冠樹(shù)脂（DMG），精細(xì)硅橡膠印模材料（zhermack公司，意大利），橡皮障（HYGENIC公司，美國(guó)），VITAPAN 3 D-MASTER比色板。

1.3 方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 口內(nèi)術(shù)前照片，檢查記錄牙冠形態(tài)特征、牙體色澤質(zhì)地信息等，研究模型制取，根據(jù)患者的膚色、牙冠長(zhǎng)寬比例與微笑線(xiàn)高度、唇線(xiàn)協(xié)調(diào)等美學(xué)方面的內(nèi)容，充分與患者溝通，確定詳細(xì)美學(xué)治療方案。涉及需進(jìn)行牙周治療、牙切齦修整、冠延長(zhǎng)術(shù)患者，牙體預(yù)備前按美學(xué)設(shè)計(jì)方案與牙周醫(yī)生交流，為牙體美學(xué)修復(fù)提供最佳的修復(fù)基礎(chǔ)。牙切齦修整，冠延長(zhǎng)術(shù)患者需等待1～3個(gè)月后再行牙體預(yù)備修復(fù)。

1.3.2 牙體預(yù)備 牙體預(yù)備的目的是為了有一定厚度的瓷貼面創(chuàng)造空間，原則是保證瓷貼面面厚度基礎(chǔ)上，不暴露牙本質(zhì)，保留盡多的牙釉質(zhì)界面，提高基牙表面的粘結(jié)強(qiáng)度，控制應(yīng)力在貼面上的分布。

1.3.2.1 國(guó)內(nèi)較公認(rèn)的是巢永烈等（1998）提出3類(lèi)分類(lèi)法；根據(jù)切緣的預(yù)備方式分為3型，即I型（覆蓋開(kāi)窗型）、Ⅱ型（切端對(duì)接型）和Ⅲ型（切端包繞型）。李彥等（2000）根據(jù)包繞牙體的范圍及形態(tài)分為3型，即唇面覆蓋型I型、切端包繞型（L型）和鄰切面包繞型（U型）[1]。有研究表明，L型承受最大負(fù)荷力較其他型最小，磨出牙量較多，制作難度較大。以Ⅱ型切端對(duì)接型方法較簡(jiǎn)單常用。有研究表明，用此型修復(fù)的抗折強(qiáng)度與其它無(wú)明顯差異。PLV的固位主要靠粘結(jié)，為了使貼面能與牙形成牢固的粘結(jié)，最大限度防止繼發(fā)齲、牙過(guò)敏癥，所以牙體預(yù)備在保證瓷貼面的厚度下，盡量少磨牙，盡可能止于牙釉質(zhì)內(nèi)，另外，粘結(jié)強(qiáng)度以牙釉質(zhì)最高，應(yīng)盡量避免牙本質(zhì)暴露，降低粘結(jié)效果。

1.3.2.2 采用導(dǎo)板引導(dǎo)精確牙體制備技術(shù)，以防磨除過(guò)多釉質(zhì)。唇側(cè)釉質(zhì)均勻0.3～0.5 mm，也有學(xué)者主張遵循由頸部到切緣逐漸變厚的原則，頸部磨出0.3 mm。以切端對(duì)接型方法簡(jiǎn)述牙體預(yù)備方法和順序：切端磨出1.5～2 mm，車(chē)針角度稍向舌側(cè)傾斜60°，形成短斜面與舌緣對(duì)接。用帶深度橫向引導(dǎo)車(chē)針磨出引導(dǎo)溝，在牙體中部均勻磨除0.5 mm，牙頸部可用定深車(chē)針預(yù)備呈淺凹面，有足夠釉質(zhì)面，寬0.3 mm，齦上0.5 mm，與牙齦平齊1.5 mm，術(shù)中可用硅膠導(dǎo)板檢查調(diào)整備牙量，最后用黃標(biāo)粗車(chē)針消除銳角和倒凹。

1.3.2.3 鄰面的預(yù)備 要求預(yù)備至鄰面區(qū)唇側(cè)，呈凹斜面，不損傷鄰接區(qū)，保證貼面與牙的交界線(xiàn)從唇側(cè)看不到。若基牙變色嚴(yán)重，鄰面預(yù)備可通過(guò)牙齦乳頭最高點(diǎn)止于舌側(cè)邊緣嵴外緣。

1.3.2.4 若備牙后有牙本質(zhì)暴露，可用封閉劑處理。

1.3.3 排齦取模 根據(jù)患者齦溝深度選擇相應(yīng)型號(hào)的排齦線(xiàn)，用排齦器械，在干燥條件下同一方向排齦，充分暴露肩臺(tái)，也可調(diào)整肩臺(tái)位置。5 min后，用硅橡膠制取印模，灌注石膏模型。送加工所制作修復(fù)體。

1.3.4 比色選色 在自然光線(xiàn)下，用VIT 3 D比色板選色，先選擇牙本質(zhì)色，再選飾面瓷。根據(jù)鄰牙、患者年齡、性別及膚色由醫(yī)師和患者共同確定顏色。同時(shí)提供數(shù)碼口內(nèi)片和診斷蠟型給技師，參照患者的牙體特征和形態(tài)制作修復(fù)體。

1.3.5 臨時(shí)貼面制作用速凝DMG臨時(shí)冠樹(shù)脂調(diào)牙合后，在操作時(shí)間內(nèi)充分放入牙體預(yù)備前用硅膠取的陰模內(nèi)，在口內(nèi)完全復(fù)位成形取出，口外打磨拋光后，在基牙表面進(jìn)行1～3點(diǎn)酸蝕，點(diǎn)粘結(jié)臨時(shí)冠。注意此過(guò)程一定要在基牙表面涂一層液體石蠟，以便順利取出臨時(shí)貼面。點(diǎn)粘結(jié)面殘留樹(shù)脂可機(jī)械去除，為了能充分去除殘留面，有學(xué)者建議先涂脫敏劑后再使用樹(shù)脂粘結(jié)臨時(shí)貼面。

1.3.6 貼面試戴 將瓷貼面用液體狀試色糊劑試戴于口中，觀察它與周?chē)徰郎珴墒欠褚恢?，形態(tài)是否與年齡、性別協(xié)調(diào)，瓷邊緣是否密合到位，與牙齦位置是否合適，解剖外形、軸面突度是否合適，表面有無(wú)裂紋等。試色糊劑（A 1淺黃色，A 3黃色不透明色，WO白色不透明色，TR透明色，BO 5 T白色）根據(jù)試色糊劑顏色選擇相應(yīng)色號(hào)樹(shù)脂粘結(jié)劑。它易于操作，色彩匹配性好，避免了因粘結(jié)劑顏色選擇不當(dāng)而微調(diào)改變了最終修復(fù)體顏色，影響修復(fù)效果。

1.3.7 貼面粘結(jié) 由于瓷貼面的固位主要靠粘結(jié)，只有通過(guò)粘結(jié)形成此貼面-樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合體，才能獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的粘結(jié)效果，提高修復(fù)體固位力，增強(qiáng)修復(fù)體的抗折強(qiáng)度。所以此貼面的粘結(jié)與瓷表面處理方法和粘結(jié)劑選擇息息相關(guān)，此步驟在整個(gè)操作過(guò)程中非常重要。粘結(jié)前的準(zhǔn)備，常規(guī)口內(nèi)紗卷隔濕，也可上橡皮障，暴露需粘結(jié)的牙位，固定好橡皮障，排齦待粘結(jié)：（1）瓷粘結(jié)面處理[2]：粘結(jié)前一定要對(duì)進(jìn)行表面清潔處理，去除污染物（手套表面滑石粉，唾液，色素等其他有機(jī)物殘?jiān)└蓴_，降低表面張力，形成良好粘結(jié)前提條件，常用的清潔措施有：超聲清洗、表面噴砂、酸蝕等。常用5%HF酸蝕1 min，然后用磷酸凝膠處理20 s后沖洗，吹干后涂硅晥偶聯(lián)劑保留，這一過(guò)程可采用ResiCem套裝里的Primer涂瓷粘結(jié)面，簡(jiǎn)化操作過(guò)程；（2）基牙牙面處理[3]：研究表明在粘結(jié)前對(duì)牙面進(jìn)行酸蝕，不僅可以清潔牙面，還能粗糙牙面，提高機(jī)械嵌合力，選用自酸蝕(間隔酸蝕法)，嚴(yán)格保證牙本質(zhì)酸蝕時(shí)間為10～15 s，輕吹干，有牙本質(zhì)暴露的地方涂底漆保護(hù)，這一過(guò)程可采用ResiCem套裝里的A、B混合液涂基牙表面后光照20 s；（3）粘結(jié)劑的選擇：常用的是自酸蝕樹(shù)脂粘結(jié)劑，采用ResiCem自酸蝕樹(shù)脂粘結(jié)劑，槍混涂于瓷粘結(jié)面，稍加壓力均勻就位，光照5 s初固化，取出齦溝內(nèi)排齦線(xiàn)，去除多余殘留物后繼續(xù)光照20 s，至完全固化。可用牙線(xiàn)做水平方向提拉，去除牙縫里多余殘留劑，操作中注意用力輕柔，避免醫(yī)緣性損傷；（4）粘結(jié)順序可采用間隔粘結(jié)法，留有鄰接點(diǎn)調(diào)磨空間，使瓷貼面順利就位。粘結(jié)后常規(guī)進(jìn)行調(diào)頜，去除早接觸點(diǎn)，打磨拋光。

2 結(jié)果

對(duì)22例患者（182顆瓷貼面）完成了術(shù)后1～3年復(fù)診檢查，按邊緣合適度，修復(fù)體完整度，牙齦健康情況標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查統(tǒng)計(jì)。有5例折裂，3例繼發(fā)齲，重新制作，6例脫落，重新粘固（見(jiàn)表1）。據(jù)回訪記錄，有22例患者約3.9%的患者術(shù)后1周出現(xiàn)敏感癥，2～4周后可自行消失；有1例患者1顆牙出現(xiàn)牙髓炎癥狀，改行根管治療。牙齦炎癥均行局部治療好轉(zhuǎn)。對(duì)本次統(tǒng)計(jì)得出PLV的3年成功率為92.3%。

表1 瓷貼面失敗病例表（例）

3 討論

目前，前牙美容治療是口腔治療工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，口腔前牙美容修復(fù)的最佳目標(biāo)是以最小的牙體預(yù)備獲得最大的美容修復(fù)效果。在進(jìn)行牙體預(yù)備前，醫(yī)生要具有一定的口腔美學(xué)知識(shí)，讓牙“尺寸”概念融入到“面部美學(xué)”之中，術(shù)前可用暫時(shí)修復(fù)體模擬技術(shù)，做好美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)，做好真正牙體的紅白美學(xué)效果。

云南是氟牙癥流行區(qū)，臨床上常會(huì)遇到因前牙有白堊色或褐色斑塊，要求前牙美容的患者，其中大部分患者僅有輕中度著色，色素位置較淺，僅限于釉質(zhì)層，牙體無(wú)實(shí)質(zhì)性缺損，如采取傳統(tǒng)的光固化樹(shù)脂貼面和烤瓷冠修復(fù)方法，前者因易磨損老化變色、易外源性著色，菌斑易堆積等而逐漸在臨床上淘汰，后者則需磨除過(guò)多的牙體組織，若采用PLV技術(shù)，它在保留活髓，少磨牙或不磨牙的情況下，間接粘結(jié)覆蓋基牙，改變顏色形態(tài)，具有良好的透光性和生物相容性，廣泛用于臨床。

PLV的成功率受多方面影響，適應(yīng)證選擇，患者使用因素，臨床操作因素，技工所加工精度等都可導(dǎo)致成功率高低。PLV厚度僅為0.5～1.5 mm，有學(xué)者認(rèn)為牙體預(yù)備量平均至少為0.5 mm，才能遮住基牙顏色，而又不至于產(chǎn)生過(guò)突的外形。本次選擇對(duì)象均為輕中度氟斑牙，基牙底色對(duì)粘結(jié)后修復(fù)體整體顏色效果影響不大。若基牙顏色特殊，則選用高低遮氧化鋁和氧化鋯，選用遮色粘固劑粘結(jié)。

精確的牙體預(yù)備量，保留足夠的釉質(zhì)界面，增加粘結(jié)強(qiáng)度[3]。有研究表明，瓷冠的碎裂起源于陶瓷表面形成的微裂，以及由此帶來(lái)的應(yīng)力集中，瓷貼面在應(yīng)力集中下出現(xiàn)粘結(jié)劑層的破裂溶解，導(dǎo)致修復(fù)體脫落和基牙的繼發(fā)齲，所以確定正中咬合點(diǎn)不能設(shè)計(jì)在對(duì)接點(diǎn)上，同時(shí)良好的粘結(jié)材料和正確的粘結(jié)方法，可以得到貼面-樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合體足夠的粘結(jié)強(qiáng)度，提高修復(fù)體使用壽命，是保證修復(fù)體成功的重要前提[4]。因隨訪時(shí)間過(guò)短，全瓷貼面的長(zhǎng)期修復(fù)效果有待于進(jìn)一步的隨訪和資料驗(yàn)證。

[1]劉天爽，樊成，李振春.不同切端全瓷貼面的破壞力學(xué)分析[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，39(5)：98-99.

[2]陳利民，王夏衡，高平，等.氧化物陶瓷與3種樹(shù)脂水門(mén)丁初期粘結(jié)強(qiáng)度比較[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（2）：153-156.

[3]魯旭，孫迎春，高平.2種貼面材料在不同粘結(jié)系統(tǒng)下粘結(jié)強(qiáng)度的對(duì)比研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(3)：112-113.

[4]徐鑌亭，李清，李蓉.試色糊劑和粘結(jié)劑對(duì)瓷貼面修復(fù)體顏色影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29(4)：45-46.