胡善友，康文惠，王飛，任廣勝，林兆奮

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟嘉定分院上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海 201800；2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院急救科，上海 200003）

危重病患者的病死率仍很高，危重病患者的心肌損傷發(fā)生率可達15%～20%，而發(fā)生心肌損傷患者病死率高達40%［1］。在臨床診療過程中對危重病患者病情進行準確的判斷，預測患者的死亡風險以及高效、準確地采取干預性措施，有助于提高搶救成功率，減少病死率。肌鈣蛋白T（cTnT）和N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）是近年來提出的心臟標志物，能早期客觀地反映心臟的病理變化及預后［2］，同時在評價危重病患者的預后中也發(fā)揮重要作用。本研究旨在通過聯(lián)合檢測cTnT和NT－proBNP探討其在危重病預后中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月～2012年6月收住本院ICU的130例患者，其中男性74例，女性56例，平均年齡（72.19±14.21）歲。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例、腦血管病27例、冠心病和心力衰竭14例、重癥肺炎22例、間質性肺炎2例、膿毒血癥16例、糖尿病酮癥酸中毒1例、慢性腎功能不全4例、上消化道大出血2例、十二指腸潰瘍穿孔1例、有機磷中毒3例、萬靈中毒1例、淋巴瘤伴呼衰1例、重癥肌無力伴呼衰1例、腦炎1例、酒精中毒1例和其他急危重病5例。

1.2 入選和排除標準

入選標準：APACHEⅡ評分值≥16分的危重病患者。排除標準：急性心肌梗死、心肺復蘇術后、電除顫和心臟手術后患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后給予心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度和血氣分析檢測，進行急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ），并在入院24h內采用免疫層析法檢測cTnT和NT－proBNP。cTnT試驗盒由美國Roche公 司 提 供，NT－proBNP 試 驗 盒 由Princeton BioMeditech Corp提供。實驗數(shù)據(jù)標準cTnT＜0.10μg／mL為陰性，cTnT≥0.10μg／mL為陽性；NT－proBNP＞125pg／mL 為陽性（＜75歲），NT－proBNP＞450pg／mL為陽性（≥75歲）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分率表示，并進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 APACHEⅡ評分組與cTnT、NT－proBNP檢測結果比較

APACHEⅡ＜25分與APACHEⅡ≥25分兩組［3］之間cTnT 陽性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 APACHEⅡ評分組與cTnT及NT－proBNP檢測結果比較

2.2 有多器官功能不全綜合征（MODS）組與無MODS組cTnT及NT－proBNP檢測結果比較

兩組之間cTnT陽性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組cTnT及NT－proBNP檢測結果比較

2.3 死亡組與存活組cTnT及NT－proBNP檢測結果比較

兩組之間cTnT陽性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組cTnT及NT－proBNP檢測結果比較

2.4 cTnT和NT－proBNP雙陽性組與cTnT和NT－proBNP單陽性組病死率的比較

cTnT和NT－proBNP雙陽性組與cTnT和NT－proBNP單陽性組之間病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表4）。

表4 cTnT和NT－proBNP雙陽性組與cTnT和NT－proBNP單陽性組患者病死率的比較

3 討論

在綜合性重癥監(jiān)護病房（ICU）中，盡管有許多先進的診療技術及監(jiān)護設備，但危重病患者病死率仍較高，對危重病患者病情的危重程度及預后進行評估，是ICU醫(yī)生每日面對的重要工作之一。危重病合并心肌損傷較隱匿，通過常規(guī)心電圖和超聲心動圖診斷敏感率低，常被臨床忽視，但當這種心肌損傷發(fā)展為嚴重心功能障礙或心衰時，臨床采取措施已晚，大大增加危重病患者的病死率。

cTnT是橫紋肌上的結構蛋白，只存在于心肌細胞中，當心肌缺血受損時，游離型cTnT就迅速透過細胞膜釋放入血且具有很高敏感性，所以cTnT的早期陽性率較高，并能檢出微小心肌損傷。當持續(xù)性損傷或不可逆損傷時，引起結合型cTnT的降解或釋放，使cTnT在血中升高持續(xù)時間長，為臨床提供了一個較寬的診斷時間窗。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在非冠狀動脈綜合癥危重病中也有cTnT升高，許多學者認為與危重病合并心肌損傷密切相關。顧偉等［4］認為cTnT升高在危重病患者中并發(fā)心肌損傷和功能失調的發(fā)生率很高，特別是許多心電圖正常的隱匿性心肌損傷。本研究與國外文獻報道［5］相似，APACHEⅡ＜25與 APACHEⅡ≥25兩組cTnT陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；有MODS組與無MODS組間cTnT陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；存活組與死亡組cTnT陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明cTnT檢測對危重病患者的病情嚴重程度及預后有重要的預測價值。

1988年Sudoh等［6］在豬腦中分離出了一種多肽類物質，并將其命名為腦利鈉肽（BNP），但隨后不久研究發(fā)現(xiàn)BNP主要由心室分泌而非大腦。當各種原因致心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心肌內儲存的BNP即被釋放出來，并很快分解為無活性的NT－proBNP。Ishii等［7］報道，NT－proBNP 檢測可以有效評價心衰患者的預后，是心衰患者出院后死亡或心血管再住院的強有力預測指標。同時對多種心血管疾?。毙孕募」Ｋ?、高血壓、肺栓塞、肺源性心臟病和心律失常）的診斷、危險分層以及預后評估具有重要意義［8］。本研究對45例危重病患者NT－proBNP檢測，結果顯示：APACHEⅡ＜25與APACHEⅡ≥25兩組NT－proBNP陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；有 MODS組與無MODS組間NT－proBNP陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；存活組與死亡組兩組 NT－proBNP陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明NT－proBNP檢測可有效判斷危重病患者的病情危重程度及對預后的判斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，cTnT和NT－proBNP雙陽性與cTnT和NT－proBNP單陽性組病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示危重病患者進行cTnT和NT－proBNP檢測時，兩者均陽性的患者病情更加嚴重且病死率更高，聯(lián)合檢測cTnT和NT－proBNP可更有效地預測危重病患者的預后。目前國內外研究表明，聯(lián)合檢測cTnT和NT－proBNP可以進一步加強預測心力衰竭預后方面的準確性。如Mayo Clinic為期2年的前瞻性研究［9］發(fā)現(xiàn)，BNP和cTnT的升高都會使心衰患者發(fā)生死亡、心臟移植或入院等心臟事件的風險加大，而聯(lián)合使用BNP和cTnT的風險比（hazard ratio，HR）為8.58，比單獨使用BNP（HR＝5.09，P＜0.001）或cTnT（HR＝5.09，P＜0.001）預測的準確性更高。雖然Daniels等［10］報道，健康老年人探測到cTnT或NT－proBNP水平升高，則死亡風險隨之增加。這些cTnT和NT－proBNP同時升高存在更高風險，且所增加的風險持續(xù)存在多年。國內李振華等［11］報道，重癥膿毒癥及膿毒癥休克時部分患者可發(fā)生心臟損傷，出現(xiàn)心臟損傷后可使患者的預后更加不良。膿毒癥休克患者心臟損傷的發(fā)生率更高，病死率也更高。監(jiān)測BNP和TnT（尤其是BNP）在一定程度上反映心臟損傷的程度及預后。

綜上所述，危重病患者cTnT或NT－proBNP升高表明病情危重及病死率增加，而聯(lián)合檢測血清cTnT和NT－proBNP可更加有效地判斷危重病患者的病情嚴重程度和評價預后，及早發(fā)現(xiàn)高危人群，及時采取針對措施，降低危重病患者的并發(fā)癥和病死率，提高危重病患者的搶救成功率。

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