沈玉會

（南充市中心醫(yī)院兒科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，南充 637000）

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指孕周＜37w，體質(zhì)量＜2 500 g的活產(chǎn)新生兒［1］。近年來我國早產(chǎn)兒發(fā)生率有逐年上升趨勢，但由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的普遍建立，醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到顯著提高，早產(chǎn)兒的病死率正在逐年降低［1］。早產(chǎn)兒的胎齡越小，其吸吮力越差，甚至無吸吮和吞咽反射。在經(jīng)腸道喂養(yǎng)途徑尚未建立前或因病較長期未能經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，腸道外（全靜脈）營養(yǎng)可提供足夠的液體、能量、氨基酸、電解質(zhì)和維生素，以維持早產(chǎn)兒的生長之需［1］。由于某種原因，不能選擇中長導(dǎo)管針的早產(chǎn)兒，更好的辦法就是外周靜脈留置留置針。早產(chǎn)兒由于支持基底膜組織脆弱，微血管未發(fā)育成熟，缺氧、顱內(nèi)壓變化過大等易引起顱內(nèi)出血，一般不選擇頭皮靜脈輸液，而通常選擇四肢靜脈和腋靜脈留置留置針。作者通過對406例早產(chǎn)兒使用留置針進(jìn)行外周靜脈營養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)腋靜脈留置留置針是所有外周靜脈置留置針進(jìn)行早產(chǎn)兒外周靜脈營養(yǎng)較好的選擇。現(xiàn)將其優(yōu)缺點(diǎn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

406例早產(chǎn)兒，男200例，女206例，胎齡最小32w，最大35w，年齡最小20min，最大3h。隨機(jī)分為腋靜脈組203例，四肢靜脈組203例。兩組患兒體質(zhì)、病情輕重基本相同。兩組患者均采用BD公司生產(chǎn)的24號靜脈安全留置針和透明敷帖，并由作者完成以下工作：穿刺靜脈留置留置針（均一次性穿刺成功），配制、輸注靜脈營養(yǎng)液，沖封管，觀察留置針處局部情況并記錄，保持營養(yǎng)液濃度基本相同，最后根據(jù)留置針穿刺部位局部情況和留置時間進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 用物 消毒治療盤（無菌治療巾、中性皮膚消毒液、無菌棉簽、消毒壓脈帶、24號安全留置針、透明敷帖、5號半頭皮針頭、NS、5mL空針、無菌手套）、記號筆。

1.2.2 患兒準(zhǔn)備 置患兒于紅外線保暖臺上，維持體溫正常，經(jīng)皮氧飽和度89%～93%，四肢循環(huán)好。

1.2.3 工作人員 穿刺者和助手均穿戴整齊，戴口罩、帽子，消毒手。

1.2.4 操作方法 選擇血管，鋪治療巾，消毒皮膚待干（順時針和逆時針各1次，范圍大于透明敷帖），NS空針與頭皮針、安全留置針連接排氣備用，扎止血帶（或助手在血管前方按壓血管），戴手套，穿刺者左手繃緊穿刺部位皮膚，右手持留置針在血管最明顯處后方2mm處進(jìn)針。待針進(jìn)入皮下，調(diào)整角度再刺入血管，見回血后降低穿刺角度再沿血管平行推進(jìn)5mm 左右［2］，助手緩慢推注 NS［3－5］。穿刺者右手拇指指腹置于Y接口分叉處，示指置于針翼前方，中指放于針翼下方起支撐作用，右手示指與拇指同時用力，示指向外抽或固定針芯的同時拇指向內(nèi)送入外套管，撤離針芯［6－9］。貼敷帖（其中敷帖對應(yīng)的兩個角對應(yīng)留置針穿刺方向，以穿刺部位為中點(diǎn)），在穿刺部位旁寫上留置時間。撤離NS空針，接靜脈營養(yǎng)液，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度。采用脈沖式?jīng)_管，正壓封管（沖封管均用NS）。

1.2.5 注意事項(xiàng) 整個穿刺過程嚴(yán)格無菌操作。每天更換敷貼并消毒穿刺部，勤巡視留置針穿刺部位，發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅腫、滲液滲血、穿刺血管呈條索狀、靜脈輸液不滴、或留置針留置時間超過1W，均更換穿刺部位，局部處理。與此同時，記錄觀察情況，并嚴(yán)格交接班。

1.2.6 評價方法 留置成功：兩組靜脈穿刺處無紅腫、滲血滲液、靜脈炎、靜脈輸液通暢，靜脈留置針留置時間3～5d；否則為留置失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對單組分析時以其余例數(shù)之和為對比量。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈留置針留置成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝261.865，P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組靜脈留置留置針的成功率比較

2.2 兩組靜脈留置留置針并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝274.912，P＜0.05）（見表2）

2.3 兩組靜脈留置留置針的時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝406.0，P＜0.05）

表2 兩組靜脈留置留置針并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組靜脈留置留置針時間比較

3 討論

1）早產(chǎn)兒自身特點(diǎn)：早產(chǎn)兒是新生兒中的弱勢群體，早產(chǎn)兒的胎齡越小，其吸吮和吞咽能力均越差，甚至無吸吮和吞咽反射。在經(jīng)腸道喂養(yǎng)途徑尚未建立前或因病較長時間不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，只有靜脈營養(yǎng)才能提供足夠的液體、能量、氨基酸、電解質(zhì)和維生素等，以維持早產(chǎn)兒的生長之需。2）四肢靜脈留置留置針的優(yōu)點(diǎn)：早產(chǎn)兒四肢靜脈豐富，有足背靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、手背靜脈、前臂內(nèi)測靜脈、頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈等，暴露易找，容易穿刺。缺點(diǎn)：早產(chǎn)兒四肢短，要避開關(guān)節(jié)很難，但又不能長時間用夾板固定。3）腋靜脈留置留置針的優(yōu)點(diǎn)：早產(chǎn)兒均睡在嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi)，一般情況下都是青蛙姿勢睡覺，上肢是外展的，可以避免關(guān)節(jié)活動對留置針的影響。缺點(diǎn)：腋靜脈不易尋找，穿刺難度大。早產(chǎn)兒血管比較細(xì)，尤其是四肢遠(yuǎn)端的靜脈更細(xì)，導(dǎo)致靜脈血回流慢。而腋靜脈比較粗，離上腔靜脈近，靜脈血回流速度也較四肢靜脈快。實(shí)驗(yàn)研究表明：兩組靜脈留置留置針在留置成功率、并發(fā)癥的發(fā)生、留置時間等方面進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早產(chǎn)兒由于過早離開母親的懷抱，各系統(tǒng)、器官發(fā)育均不完善，很難維持血糖穩(wěn)定，需要24h勻速輸入靜脈營養(yǎng)液。靜脈營養(yǎng)液是高滲溶液，細(xì)小的四肢靜脈要長時間輸入高滲溶液，加上靜脈血回流慢，關(guān)節(jié)活動多，很容易出現(xiàn)穿刺局部紅腫、滲液滲血、靜脈炎等，導(dǎo)致留置針留置時間短，腋靜脈則可避免這些不足。而在外周靜脈給早產(chǎn)兒輸注靜脈營養(yǎng)液時，選擇腋靜脈留置留置針，可減少穿刺次數(shù)，避免穿刺局部紅腫、滲液滲血、靜脈炎等護(hù)理并發(fā)癥，且留置時間較長。因此，在無法開展PICC的醫(yī)院可推廣使用腋靜脈留置留置針對早產(chǎn)兒進(jìn)行外周靜脈營養(yǎng)。

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