王 悅

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300052)

肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是以上下運動神經(jīng)元變性為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病。近年來，三重經(jīng)顱磁刺激(triple stimulation technique，TST)成為評價ALS患者UMN損害的新指標(biāo)［1.2］，本實驗對ALS患者TST指標(biāo)變化進行研究，比較TST與傳統(tǒng)電生理指標(biāo)的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 對照組 健康志愿者22名，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，體檢無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。男性15名，女性7名，年齡25～70歲，平均(44.8±13.9)歲，性別、年齡與ALS組相匹配。

1.1.2 ALS患者組 收集來自我院門診和病房的ALS患者 50人，根據(jù) EI Escorial的 ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，包括臨床確診5人，臨床擬診19人，實驗室輔助擬診24人，臨床可能2人。男性32例，女性18例，年齡25～78歲。ALS組50例患者根據(jù)右上肢UMN體征分為兩組，有UMN體征組(28例)和無UMN體征組(22例)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括: 腦血管病、癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;顱腦手術(shù)史或安裝心臟起搏器者。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)NCS測定 采用丹麥Medtronic公司Keypoint肌電圖儀，按照復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)標(biāo)準(zhǔn)測定方法，選取右側(cè)尺神經(jīng)進行檢測。

1.2.2 傳統(tǒng)TMS-MEP測定 Medtronic公司的MagPro磁刺激器)，濾波帶寬20 Hz～10 KHz，靈敏度為0.3～2 mV/D，掃描速度5ms/D，掃描時間為100 ms。MC-B70蝶形線圈，單圈直徑70 mm，最大輸出磁場強度為2.5Telse。按照MEP測定方法于小指展肌進行記錄。

TST測定: ①設(shè)定參數(shù):濾波帶寬20 Hz～5 KHz，靈敏度為1～5 mV/D，掃描速度5 ms/D，掃描時間50 ms，延遲 I為 17 ms，延遲 II為 7 ms(TST-test)，10 ms(TSTcontrol)。② 尺神經(jīng) CMAP測定(腕部刺激):獲得最佳刺激位置及超強刺激電流強度;③尺神經(jīng)CMAP測定(Erb’s點刺激):獲得最佳刺激位置及超強刺激電流強度;④ 磁刺激MEP測定:用130%RMT刺激量刺激，得到靜息和活動時MEP波形;⑤ TSTcontrol測定:Erb’s點和腕部刺激，得到 TSTcontrol曲線;⑥ TSTtest測定:皮層(130%RMT)、Erb’s、腕部三點刺激，同時小指展肌輕度外展，得到TSTtest曲線。每條曲線測定時重復(fù)5-10次，取第二個偏移負(fù)相波幅的最大值。并保證兩曲線第一個負(fù)相偏移確實重疊上，這樣提示檢測中靶肌肉保持同一個位置。

計算方法:TST波幅比(%)=TSTtest曲線第二個偏移的負(fù)相波波幅/TSTcontrol第二個偏移的負(fù)相波波幅×100%。

1.3 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料整理后輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。各組TST波幅比陽性率比較采用χ2檢驗，各項檢驗顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ALS組患者TST波幅比測定結(jié)果(50例)ALS組患者TST波幅比異常出現(xiàn)率為62.0%，與對照組(異常出現(xiàn)率為9.1%)比較有顯著性差異(χ2=17.227，P=0.000)，TST波幅比判斷ALS患者與正常人的診斷敏感度為62.0%，特異度為90.9%，如果用TST波幅比來判斷UMN體征陽性的ALS患者與正常人的診斷敏感度，則其升高為89.3%(表1)。

表1 TST波幅比診斷分析(n，%)

2.2 UMN體征陽性的ALS患者電生理指標(biāo)陽性率比較TST波幅比、MEP潛伏期、易化狀態(tài)下MEP潛伏期、CMCT、RMT檢測ALS患者UMN體征陽性率分別為 89.3% 、64.3% 、53.6% 、64.3% 、78.6% ，TST波幅比陽性率高于傳統(tǒng)電生理指標(biāo)。

2.3 UMN體征陰性的ALS患者電生理指標(biāo)陽性率比較TST波幅比、MEP潛伏期、易化狀態(tài)下MEP潛伏期、CMCT、RMT檢測UMN體征陰性ALS患者的陽性率分別為 27.3%、9.1%、9.1%、13.6%、13.6%，TST波幅比陽性率高于傳統(tǒng)電生理指標(biāo)。

表2 UMN體征陽性的ALS患者電生理指標(biāo)陽性率比較

表3 UMN體征陰性的ALS患者電生理指標(biāo)陽性率比較

2.4 TST波幅比和傳統(tǒng)電生理指標(biāo)檢測ALS患者UMN損害的結(jié)果比較(表4):在UMN體征陽性的ALS患者(28人)與正常人(22人)進行TST波幅比和傳統(tǒng)電生理指標(biāo)診斷價值的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，TST波幅比檢測ALS患者UMN損害的敏感度、準(zhǔn)確度高于傳統(tǒng)電生理指標(biāo)，特異度不如傳統(tǒng)電生理指標(biāo)。

表4 各電生理指標(biāo)檢測ALS患者UMN損害的結(jié)果比較

3 討 論

本研究采用本實驗室電生理指標(biāo)正常值，基本與文獻(xiàn)報道一致。本研究發(fā)現(xiàn)ALS患者TST波幅比陽性率達(dá)到62%。以往對于ALS患者TST波幅比的報道不一，Komissarow等［2］曾報道 TST檢測 ALS的陽性率為 84.0% ，Attarian［4］和 Rosler［5］等人的報道則分別為55.6%和45.2%，張瑋瑋等人報道為70.8%［1］，我們的研究結(jié)果介于他們之間。我們的研究進一步發(fā)現(xiàn)，ALS患者中UMN體征陽性的患者TST波幅比陽性率升高到89.3%，以往文獻(xiàn)報道檢測UMN損害的敏感性達(dá)93%，該結(jié)果提示TST波幅比可以較為敏感的反映ALS患者上肢UMN的損害情況。從TST波幅比測定原理上也不難理解，TST是MEP測定方法的一種改良技術(shù)，它利用TMS和外周電刺激的對沖技術(shù)，將MEP轉(zhuǎn)換為外周電刺激信號，比較被TMS激活的MNs與所有有功能的MNs形成的動作電位大小，計算得到的百分比反映有功能的被TMS興奮的皮層運動神經(jīng)元的數(shù)目，從而定量評價UMN的完整性［6］。

與傳統(tǒng)電生理指標(biāo)的比較分析發(fā)現(xiàn)，TST較CMCT、RMT、MEP潛伏期、易化狀態(tài)下 MEP潛伏期指標(biāo)評價ALS患者UMN體征的陽性率更高，判斷UMN損害的敏感性、準(zhǔn)確性均高于傳統(tǒng)指標(biāo)。有文獻(xiàn)報道TST較傳統(tǒng)電生理指標(biāo)敏感度提高了2～3倍［4］。分析其原因認(rèn)為，首先，CMCT、MEP 潛伏期主要反應(yīng)中樞傳導(dǎo)速度的異常，其延長只出現(xiàn)在進展期ALS皮質(zhì)脊髓束快傳導(dǎo)纖維丟失嚴(yán)重時［7］;其次，MEP波幅較小，個體間以及同一個體不同時間測定變異大，TST理論上彌補其不足，消除了MEP下傳沖動不同步性造成的相位抵消現(xiàn)象，同時由于TST的對沖作用，脊髓MNs多次放電中只有下降的第1個動作電位參與了TST波形的產(chǎn)生，因此TST比值不會受到脊髓MNs重復(fù)放電的影響。TST減小了MEP波幅變異較大的問題［4，5，8］。由此，TST 技術(shù)消除以往指標(biāo)的弊端，提高了診斷敏感性。

但是，TST波幅比與傳統(tǒng)電生理指標(biāo)比較特異度低，且存在一定局限性。該技術(shù)是需要患者合作的，我們發(fā)現(xiàn)健康人使用最大肌力的10%TST波幅比即可達(dá)到正常，而中樞傳導(dǎo)受累的患者需要使用更大的肌力以使TST波幅比盡量達(dá)到最大，否則TST有可能會過度評價異常的程度。其次，TST只反映了中樞傳導(dǎo)的功能障礙，并不能區(qū)分軸索丟失、脫髓鞘改變還是中樞傳導(dǎo)阻滯，中樞傳導(dǎo)阻滯可以通過隨訪中發(fā)現(xiàn)TST波幅比恢復(fù)伴臨床癥狀快速改善而得以驗證。波幅比持續(xù)減低可能是與神經(jīng)元或軸索丟失有關(guān)。而傳統(tǒng)MEP參數(shù)MEP潛伏期、CMCT可以反映中樞傳導(dǎo)減慢，對于鑒別脫髓鞘改變還是軸索丟失有一定提示作用，是TST很好的補充［9］，因此，TST檢查尚不能替代傳統(tǒng)CMCT參數(shù)。

通過我們的研究認(rèn)為TST可以與傳統(tǒng)電生理指標(biāo)相結(jié)合，作為檢測ALS患者UMN受累的敏感指標(biāo)，用于長期研究的評價指標(biāo)，及疾病機制的研究。

［1］ 張瑋瑋，鄭菊陽，樊東升，等.三重磁刺激技術(shù)隊上運動神經(jīng)元損傷的評價作用［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19(4):256-259.

［2］ Komissarow L，Rollnik JD，Bogdanova D，et al.Triple stimulation technique(TST)in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clin Neurophysiol，2004，115:356-360.

［3］ Brook BR，Miller RG，Swash M，et al.El Escorial revisited:revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis［J］.Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2000，1:293-299.

［4］ Attarian S，Verschueren A，Pouget J.Magnetic stimulation including the triple-stimulation technique in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Muscle Nerve，2007，36:55-61.

［5］ Rosler KM，Truffert A，Hess CW，et al.Quantification of upper motor neuron loss in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clin Neurophysiol，2000，111:2208-2218.

［6］ Magistris MR，Rosler KM，Truffert A，et al.Transcranial stimulation excites virtually all motor neurons supplying the target muscle.A demonstration and a method improving the study of motor evoked potentials［J］.Brain 1998，121:437-450.

［7］ Kohara N，Kaji R，Kojima Y，et al.An electrophysiological study of the corticospinal projections in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clin Neurophysiol，1999，110:1123-1132.

［8］ Rosler KM，Petrow E，Mathis J，et al.Effect of discharge desynchronization on the size of motor evoked potentials:an analysis［J］.Clin Neurophysiol，2002，113:1680-1687.

［9］ Magistris MR，Rosler KM，Truffert A，et al.A clinical study of motor evoked potentials using a triple stimulation technique［J］.Brain，1999，122:265-279.