周冬生，林秋香，蔣就喜

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科，廣西 桂林 541001）

我國(guó)是乙型肝炎病毒(HBV)感染大國(guó)，感染率約為10%[1]，HBV宮內(nèi)及產(chǎn)時(shí)傳播是免疫失敗的主要原因。雖然聯(lián)合免疫大大降低了新生兒HBV感染率，但并不能完全阻斷HBV母嬰傳播，尤其是HBV載量高的孕婦。近10年拉米夫定(LAM)已用于阻斷HBV母嬰傳播，并取得良好的效果及較好的安全性，但何時(shí)開(kāi)始干預(yù)更安全有效，目前仍未有明確的建議[2]。本研究從妊娠20周及28周開(kāi)始應(yīng)用LAM來(lái)干預(yù)HBV宮內(nèi)傳播，并對(duì)嬰兒隨訪1年，觀察HBV母嬰傳播的阻斷效果及安全性，旨在尋求服用LAM阻斷HBV母嬰傳播的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取2009年2月至2012年2月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科和感染性疾病科就診的孕婦及其新生兒208例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡孕期HBsAg陽(yáng)性，且持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月，HBV DNA≥106copies/ml的慢性HBV感染孕婦及其新生兒，有良好的依從性。其新生兒常規(guī)實(shí)施主、被動(dòng)免疫者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①甲、丙、丁、戊型肝炎及人類免疫缺陷病毒感染；②合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重消化道疾病影響藥物吸收者；

1.2 研究方法

1.2.1 分組 向符合入選標(biāo)準(zhǔn)的208例孕婦詳細(xì)告知拉米夫定抗病毒治療阻斷宮內(nèi)感染的相關(guān)事項(xiàng)，根據(jù)其意愿分組，其中Ⅰ組95例(空白對(duì)照組)，Ⅱ組49例(孕20周干預(yù)組)，Ⅲ組64例(孕28周干預(yù)組)。

1.2.2 用藥方法 Ⅰ組孕婦未做特殊處理，Ⅱ、Ⅲ組孕婦分別于妊娠20周、28周開(kāi)始服用拉米夫定(蘇州葛蘭素史克有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030581，劑型：片劑，0.1 g)，100 mg/d，定時(shí)服用藥物并持續(xù)至分娩后。所有新生兒出生即刻及出生后12 h內(nèi)肌內(nèi)注射嬰兒出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG，華蘭生物工程股份有限公司生產(chǎn))100 IU，出生后14 d加強(qiáng)注射HBIG 100 IU；乙肝疫苗5 μg(深圳市康泰生物制劑有限公司生產(chǎn))，于出生時(shí)、出生后1個(gè)月以及出生后6個(gè)月分別各注射一次。

1.3 測(cè)量指標(biāo) 孕婦于治療前及分娩前采集靜脈血，檢測(cè)肝功能、HBV血清標(biāo)志物、HBV DNA定量。所有新生兒于出生即刻和1歲時(shí)采集靜脈血，檢測(cè)HBV血清標(biāo)志物、HBV DNA定量。肝功能采用日立全自動(dòng)生化分析儀7600型測(cè)定；HBsAg用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)方法檢測(cè)(診斷試劑為上海科華工程股份有限公司生產(chǎn)，測(cè)定儀器為瑞士哈米爾頓輝煌之星全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀)；用熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA定量(HBV-DNA試劑盒為廣州中山醫(yī)科大學(xué)達(dá)安基因診斷中心提供，檢測(cè)儀器為ABI公司產(chǎn)PE-5700熒光定量擴(kuò)增儀、Backman公司產(chǎn)Backman高速冷凍離心機(jī))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組間同時(shí)比較LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 208例孕婦均選擇人工喂養(yǎng)，無(wú)一例選擇母乳喂養(yǎng)(母乳喂養(yǎng)可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)前已囑產(chǎn)婦進(jìn)行人工喂養(yǎng))，孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、治療前肝功能異常情況、HBV DNA定量及分娩方式的三組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 孕婦一般情況比較(±s)

表1 孕婦一般情況比較(±s)

注：(Q)是四分位數(shù)，因ALT為非正態(tài)分布資料，離散度大，用四分位數(shù)表示。

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組t/χ 2值P值例數(shù)9 5 4 9 6 4年齡(歲)2 9.1 6±6.0 9 2 7.4 3±6.7 2 2 8.0 7±5.2 6 1.5 0 0.2 3孕產(chǎn)次1.7 2±0.3 8 1.5 2±0.6 7 1.6 4±0.5 1 2.5 9 0.0 8治療前A L T[U/L(Q)]3 0.2 5～1 0 3.2 5 2 8.2 5～1 1 1.2 5 2 6.2 5～1 0 8.2 5 2.4 1 0.1 2治療前H B V D N A(l o gˉ1)7.6 7±0.6 9 7.5 2±0.6 3 7.4 3±0.7 2 2.6 2 0.0 7分娩方式(順產(chǎn)/剖宮產(chǎn))4 5/5 0 2 6/2 3 3 4/3 0 0.6 8 0.7 1

2.2 對(duì)肝功能的影響 Ⅱ組用藥前肝功能異常8例，Ⅲ組9例，分娩前全部恢復(fù)正常，肝功能復(fù)常率為100%。Ⅰ組用藥前肝功能異常11例，使用常規(guī)保肝降酶藥物治療，分娩前檢測(cè)3例肝功能輕度異常(ALT、AST均＜120 U/L)。

2.3 各組阻斷HBV母嬰傳播的療效 12個(gè)月后檢測(cè)結(jié)果表明Ⅰ組嬰兒HBV感染率與Ⅱ、Ⅲ組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為11.98、5.06，P為0.001、0.024)，且Ⅱ、Ⅲ組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.01，P=0.045)，提示LAM能夠減少HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠20周的干預(yù)效果比妊娠28周好，見(jiàn)表2。

表2 各組嬰兒感染HBV情況比較（例）

2.4 安全性 三組孕婦均未發(fā)生妊娠并發(fā)癥，所生嬰兒均隨訪1年，生長(zhǎng)發(fā)育差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

對(duì)高危新生兒采用HBIG與乙肝疫苗聯(lián)合免疫已普遍被臨床接受，但乙肝疫苗和HBIG僅能有效控制母嬰傳播水平傳播及產(chǎn)中、產(chǎn)后的傳播，不能阻斷HBV宮內(nèi)感染[3]。宮內(nèi)感染主要與孕母病毒載量密切相關(guān)，當(dāng)孕婦HBV DNA＞108copies/ml時(shí)，宮內(nèi)感染率＞80%，即使是乙型肝炎疫苗和高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)用，免疫失敗率也達(dá)43%，而當(dāng)HBV DNA＜104copies/ml時(shí)，宮內(nèi)感染低至6%以下[4]。閆永平等[5]研究結(jié)果顯示，孕早、中、晚期均有宮內(nèi)感染的發(fā)生，Xu等[6]發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染最早發(fā)生在孕19周左右。如果能有效抑制HBV復(fù)制，將提高阻斷母嬰傳播的成功率[7]。

由于胎兒發(fā)育期間存在誘發(fā)畸形的敏感期，一般發(fā)生在妊娠前3個(gè)月，至孕15～16周時(shí)各重要臟器基本發(fā)育完成，至20周生長(zhǎng)趨于平穩(wěn)，故本研究治療時(shí)間選擇妊娠中期第20周開(kāi)始。LAM的療效與時(shí)間成正比，但隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)耐藥風(fēng)險(xiǎn)增高，耐藥最早可在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且耐藥還可能導(dǎo)致妊娠暴發(fā)性肝炎。理想的用藥時(shí)間是：既能最有效地阻斷HBV母嬰傳播，而又在耐藥風(fēng)險(xiǎn)最低的時(shí)間內(nèi)。為此本研究選擇孕28周作為對(duì)照，尋求服用LAM阻斷HBV母嬰傳播的最佳時(shí)機(jī)。

拉米夫定(LAM)是一種胞嘧啶核苷類似物，在體內(nèi)以三磷酸化形式通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBV DNA聚合酶及參與到新HBV DNA鏈合成過(guò)程中，終止新鏈合成[8]。拉米夫定很容易通過(guò)單純擴(kuò)散方式透過(guò)胎盤(pán)，并在羊水中濃縮，但胎兒宮內(nèi)暴露于LAM是安全的，這可能是LAM屬于左旋核苷類似物，不干擾人類DNA的合成。Fontana[9]認(rèn)為L(zhǎng)AM用于妊娠早期，與一般正常普通人群比較，其新生兒出生缺陷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在美國(guó)，超過(guò)4 600名婦女在妊娠第二或第三階段使用LAM；盡管美國(guó)食品藥品管理局(FDA)把LAM的妊娠分級(jí)定為C類，但是與該藥相關(guān)的新生兒缺陷率很低，并不高于背景人群的出生缺陷率[10]。本研究亦未發(fā)現(xiàn)孕婦及新生兒不良事件。

本研究中208例孕婦均為HBV復(fù)制活躍的患者，發(fā)生宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)性較大。其中95例孕婦不同意服用LAM干預(yù)HBV宮內(nèi)傳播(空白對(duì)照組)，49例孕婦同意在妊娠20周開(kāi)始服用LAM，64例同意在28周開(kāi)始服用拉LAM，所產(chǎn)嬰兒12個(gè)月齡時(shí)HBV感染率分別為21.05%、0、7.81%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的感染率略高，可能與選擇性偏倚有關(guān)[4，7]。

綜上所述，拉米夫定可減少胎兒HBV宮內(nèi)感染率，且孕20周干預(yù)組的嬰兒HBV感染率較孕28周干預(yù)組低，提示拉米夫定阻斷效果與干預(yù)時(shí)機(jī)有關(guān)，越早干預(yù)效果越好。

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