黃 健，黃 鋒

（1.東興市江平中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，廣西 東興 538101；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所心內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是發(fā)病急、進展快及死亡率高的危重急癥，其中以ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)多見。STEMI發(fā)生后如能快速完全開通梗死相關(guān)動脈、恢復(fù)有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，降低死亡率，改善臨床預(yù)后。然而，在眾多不具備條件實施經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療的基層醫(yī)院或衛(wèi)生單位，對于溶栓失敗、有溶栓禁忌、發(fā)病時間＞3 h但估計轉(zhuǎn)送至有條件實施介入治療的醫(yī)院行首次球囊擴張時間＜12 h的AMI患者，應(yīng)將患者及時轉(zhuǎn)送至有介入資質(zhì)的醫(yī)院行PCI。但AMI病情兇險，轉(zhuǎn)送途中的輕微不良刺激即可加重病情甚至導(dǎo)致患者死亡。為了提高擬行急診PCI患者的轉(zhuǎn)送安全性和成功率，在2007年1月至2012年12月期間，確診急性心肌梗死并有轉(zhuǎn)院行急診冠脈介入指征、由我院出車轉(zhuǎn)送到有冠脈介入資質(zhì)的醫(yī)院行急診PCI的部分患者，在轉(zhuǎn)送患者過程中應(yīng)用咪達唑侖催眠鎮(zhèn)靜，明顯降低了途中意外情況發(fā)生率和轉(zhuǎn)送并發(fā)癥，大大縮短轉(zhuǎn)送時間和提高了轉(zhuǎn)送的安全性及成功率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2012年12月從發(fā)病至到達導(dǎo)管室行首次球囊擴張時間＜12 h的69例AMI患者，所有AMI患者均有行急診PCI指征且患者及其家屬同意行此手術(shù)，由我院轉(zhuǎn)送到有介入資質(zhì)的上一級醫(yī)院(單向距離30～300 km)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清、有腦部疾患可能影響呼吸或呼吸抑制者、長期使用各類鎮(zhèn)靜藥或酒精依賴史者、嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭者、有慢性阻塞性肺疾病史者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、孕婦和妊娠期婦女。

1.2 方法 轉(zhuǎn)送前告知患者及家屬轉(zhuǎn)送風(fēng)險、途中治療及應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書。69例患者隨機分為兩組：常規(guī)轉(zhuǎn)送組(n=35例)按AMI常規(guī)急救處理及轉(zhuǎn)送；而咪達唑侖組(n=34例)除按AMI急救常規(guī)處理外，轉(zhuǎn)送前給予靜脈注射咪達唑侖0.06～0.3 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再用輸液泵持續(xù)靜脈注射咪達唑侖0.04～0.2 mg/(kg·h)至到達導(dǎo)管室。鎮(zhèn)靜效果根據(jù)Ramsay氏分級標(biāo)準(zhǔn)：1級，焦慮煩躁不安；2級，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3級，患者嗜睡，僅對指令有反應(yīng)；4級，患者入睡，輕叩眉間有快速反應(yīng)；5級，患者入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6級，深睡眠，對刺激無反應(yīng)[1]。鎮(zhèn)靜程度控制在3～4級，每30 min評估1次。鎮(zhèn)靜開始前即刻及鎮(zhèn)靜開始后每30 min記錄血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。

1.3 考核指標(biāo) 比較轉(zhuǎn)送途中不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)送并發(fā)癥、轉(zhuǎn)送時間、病情轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)送成功率、患者及家屬滿意度。不良事件的發(fā)生包括各種管道線路(如輸氧管、靜脈留置針、尿管等)脫落或打折堵塞、患者墜床、窒息等；轉(zhuǎn)送并發(fā)癥是指途中出現(xiàn)與轉(zhuǎn)送有關(guān)的不適癥狀如頭暈、惡心、嘔吐等；病情轉(zhuǎn)歸包括好轉(zhuǎn)、無明顯變化、惡化(如新發(fā)心律失常、急性肺水腫、休克、呼吸心跳驟停、生化生理指標(biāo)變差等)、死亡，根據(jù)出診人員判斷及轉(zhuǎn)送前后的急性生理與慢性健康狀況Ⅲ(APACHE-Ⅲ)評分系統(tǒng)[2]，綜合評價病情好轉(zhuǎn)、無明顯變化、惡化；轉(zhuǎn)送成功率是指到達導(dǎo)管室而病情好轉(zhuǎn)或無明顯變化者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所收集資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)間的比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 如表1所示，兩組患者在年齡、性別、教育水平、身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、飲酒和吸煙情況、合并高血壓病、糖尿病和高脂血癥的比例、心肌梗死部位范圍、心功能Killip分級的人數(shù)比例及APACHE-Ⅲ系統(tǒng)評分分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 咪達唑侖組與常規(guī)轉(zhuǎn)送組臨床特征比較(±s)

表1 咪達唑侖組與常規(guī)轉(zhuǎn)送組臨床特征比較(±s)

臨床特征年齡(歲)男/女(例)轉(zhuǎn)送單向距離(k m)教育年限(年)身高(c m)體重(k g)體重指數(shù)(k g/m 2)腰圍(c m)飲酒＞1 0 0 m l/d[例(%)]吸煙＞ 1支/d[例(%)]高血壓病[例(%)]糖尿病[例(%)]高脂血癥[例(%)]廣泛前壁心肌梗死[例(%)]前壁心肌梗死[例(%)]前間壁心肌梗死[例(%)]下壁心肌梗死[例(%)]下壁+右室+后壁心肌梗死[例(%)]心功能K i l l i p分級[例(%)]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級A P A C H E-Ⅲ評分(分)常規(guī)轉(zhuǎn)送組(3 5例)6 3.3±1 6.8 2 5/1 0 9 9.6±2 6.8 6.2±3.7 1 5 8.9±8.1 6 1.3±8.8 2 4.2±2.9 7 9.1±9.2 2 2(6 2.9)1 9(5 4.3)1 6(4 5.7)1 5(4 2.9)1 8(5 1.4)1 3(3 7.1)5(1 4.3)3(8.6)9(2 5.7)5(1 4.3)咪達唑侖組(3 4例)6 2.5±1 6.7 2 5/9 9 7.4±2 7.7 6.4±3.6 1 5 9.6±7.1 6 0.5±7.1 2 3.7±2.4 7 8.9±7.6 2 0(5 8.8)1 8(5 2.9)1 5(4 4.1)1 5(4 4.1)1 7(5 0.0)1 2(3 5.3)5(1 4.7)3(8.8)9(2 6.5)5(1 4.7)1 9(5 4.3)8(2 2.9)4(1 1.4)4(1 1.4)6 6.5±2 8.8 1 8(5 2.9)8(2 3.5)4(1 1.8)4(1 1.8)6 7.2±2 7.6

2.2 兩組的轉(zhuǎn)送時間、不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)送并發(fā)癥、轉(zhuǎn)送成功率比較 咪達唑侖組的轉(zhuǎn)送時間、不良事件的發(fā)生率、轉(zhuǎn)送并發(fā)癥均較常規(guī)轉(zhuǎn)送組明顯減少(P＜0.01或P＜0.001)，而轉(zhuǎn)送成功率較常規(guī)轉(zhuǎn)送組明顯提高(P＜0.05)，見表2。

表2 咪達唑侖組與常規(guī)轉(zhuǎn)送組考核指標(biāo)比較(±s)

表2 咪達唑侖組與常規(guī)轉(zhuǎn)送組考核指標(biāo)比較(±s)

組別常規(guī)轉(zhuǎn)送組(n=3 5)咪達唑侖組(n=3 4)t/χ 2值P值轉(zhuǎn)送時間(m i n)1 6 3.3±2 6.4 1 4 1.7±2 8.2 3.2 8 5 6 0.0 0 1 6發(fā)生不良事件[例(%)]2 1(6 0.0)5(1 4.7)1 5.0 6 7 4 0.0 0 1轉(zhuǎn)送并發(fā)癥[例(%)]1 8(5 1.4)2(5.9)1 7.3 8 1 0 0.0 0 0 0轉(zhuǎn)送成功[例(%)]3 0(8 5.7)3 4(1 0 0.0)5.2 3 6 6 0.0 2 2 1

2.3 兩組轉(zhuǎn)送后的病情轉(zhuǎn)歸比較 根據(jù)出診人員判斷及轉(zhuǎn)送前后APACHE-Ⅲ評分分值綜合評價結(jié)果，咪達唑侖組病情好轉(zhuǎn)的人數(shù)比例較常規(guī)轉(zhuǎn)送組多(P=0.005)；常規(guī)轉(zhuǎn)送組在轉(zhuǎn)送途中3例出現(xiàn)了病情惡化，另有1例患者剛搬運上救護車時突發(fā)心跳呼吸停止搶救無效死亡，1例在轉(zhuǎn)送途中病情加重經(jīng)搶救無效死亡，而咪達唑侖組則無出現(xiàn)病情惡化或死亡病例，見表3。

表3 咪達唑侖組與常規(guī)轉(zhuǎn)送組患者病情轉(zhuǎn)歸比較[例(%)]

2.4 兩組在轉(zhuǎn)送后患者及家屬的滿意度比較 咪達唑侖組患者普遍感覺轉(zhuǎn)送過程較舒適，患者及家屬滿意度較常規(guī)轉(zhuǎn)送組明顯提高，未見有不滿意，見表4。

表4 咪達唑侖組與常規(guī)轉(zhuǎn)送組患者及家屬滿意度比較[例(%)]

3 討論

對于AMI患者的搶救，時間就是心肌，時間就是生命。在基層醫(yī)院或衛(wèi)生單位，對有行急診PCI指征并同意行手術(shù)者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送患者至有條件單位行急診PCI[3]。然而，AMI患者病情異常兇險，出診人員尤其是基層衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員顧慮重重，往往不愿承擔(dān)風(fēng)險而互相推諉患者或不愿告知患者更佳的再灌注治療方案，致使患者錯過開通相關(guān)梗死血管時間。有研究表明，危重患者轉(zhuǎn)送途中不良事件發(fā)生率可達68%[4]。Beckmann等[5]在對轉(zhuǎn)送191名危重患者的調(diào)查表明，途中不良事件發(fā)生率為31%，其中有4例死亡者與不良事件有關(guān)。轉(zhuǎn)送過程中由于加速、減速、顛簸及姿勢變換等，導(dǎo)致血流動力學(xué)、呼吸、神經(jīng)和心理方面受到影響；同時，從原監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出后，噪音、救護車狹小空間、轉(zhuǎn)送床偏硬等不適因素的影響，帶給患者額外的生理和心理壓力[6]?；颊叱Ｓ捎跁炣嚩陝硬话?，嘔吐時可引起患者嗆咳、不顧醫(yī)務(wù)人員的叮囑而由臥位坐起，這些都可能導(dǎo)致各種管道及連接線路脫落、打折、堵塞，影響病情持續(xù)觀察、治療和加重病情。此外，和行駛轉(zhuǎn)送途中醫(yī)務(wù)人員由于須處理不良事件而往往要求司機減速或停車、不良事件引發(fā)患者病情加重(如誘發(fā)新的心律失常、心功能惡化)而須減速或停車搶救治療等等，轉(zhuǎn)送時間明顯增加，致使行急診PCI治療時間延擱，挽救存活心肌減少，影響治療效果及預(yù)后。

因此，有必要對轉(zhuǎn)送的AMI患者給予充分鎮(zhèn)靜以減輕對外界的應(yīng)激反應(yīng)，減少轉(zhuǎn)送途中不良事件的發(fā)生，縮短轉(zhuǎn)送時間延擱，提高轉(zhuǎn)送安全性和成功率。理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備半衰期短、不蓄積、起效快、對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響小、鎮(zhèn)靜程度易于控制、可適當(dāng)調(diào)控患者亢進的應(yīng)激反應(yīng)。按Ramsay氏分級法，理想鎮(zhèn)靜程度應(yīng)處于3～4級，即患者安靜合作，且可避免過度鎮(zhèn)靜對呼吸循環(huán)的抑制。由于地西泮起效慢、半衰期相對較長、藥物消除慢、鎮(zhèn)靜程度不易于控制等缺點，我們把目光投向了咪達唑侖。咪達唑侖又名咪唑安定或咪唑二氮卓，具有起效快和消除半衰期短的特點，停止輸注后血藥濃度迅速下降，無蓄積現(xiàn)象，可用于持續(xù)靜脈輸注以維持鎮(zhèn)靜，不易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度，效果優(yōu)于地西泮。此外，咪達唑侖對呼吸和循環(huán)無明顯影響，小劑量不影響對CO2的通氣反應(yīng)。鑒于咪達唑侖上述諸多優(yōu)點，我們在轉(zhuǎn)送擬急診行PCI的患者中使用了咪達唑侖鎮(zhèn)靜，結(jié)果表明轉(zhuǎn)送時間明顯縮短，途中不良事件及轉(zhuǎn)送并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，轉(zhuǎn)送成功率、患者及家屬的滿意度明顯提高。值得注意的是，咪達唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，心肌梗死患者聯(lián)合使用其他麻醉藥劑量應(yīng)適當(dāng)酌減。

綜上所述，對于AMI患者，急救人員應(yīng)樹立“時間就是心肌”的觀點，在無條件實施介入治療的醫(yī)院遇到有急診PCI指征患者應(yīng)積極迅速予以轉(zhuǎn)送，以減少時間延擱。在轉(zhuǎn)送無藥物禁忌的患者中應(yīng)用咪達唑侖鎮(zhèn)靜是安全有效的，大大減少途中不良事件發(fā)生和提高轉(zhuǎn)送成功率，雖然目前尚須大量的病例觀察分析，且轉(zhuǎn)送流程尚有許多待完善之處，但此法為安全轉(zhuǎn)送危重患者提出了一種有效措施，希望能為急救出診人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)送AMI患者時提供一定的參考，在充分的臨床論證后也可考慮應(yīng)用到其他病種的危重患者轉(zhuǎn)送中，使患者生命健康得到切實有效的保護。

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