呂益中，沈柏儒，高祖標，張映輝，吳妍，楊儀心

(廣東醫(yī)學院附屬佛山禪城醫(yī)院普外科1、婦產(chǎn)科2，廣東佛山528000)

·短篇報道·

巨大子宮肌瘤合并多發(fā)大網(wǎng)膜血管破裂一例

呂益中1，沈柏儒1，高祖標2，張映輝2，吳妍2，楊儀心2

(廣東醫(yī)學院附屬佛山禪城醫(yī)院普外科1、婦產(chǎn)科2，廣東佛山528000)

子宮肌瘤；大網(wǎng)膜；血管

子宮肌瘤(Myoma of uterus)由平滑肌和結(jié)締組織所組成，又稱為子宮平滑肌瘤(Leiomyoma ofuterus)，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，也是導致子宮切除術(shù)的主要原因之一[1-2]。子宮肌瘤是婦科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于30～50歲女性，發(fā)病率高達20%～30%，占女性生殖器官良性腫瘤的52%，且有不斷升高的趨勢[2，4-5]。子宮肌瘤可分為漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤、黏膜下子宮肌瘤，由于生長的位置及大小不同，所產(chǎn)生的癥狀也不盡相同，嚴重威脅著婦女的身心健康。目前國內(nèi)時有巨大子宮肌瘤的病例報告，但鮮有子宮肌瘤切除術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)大網(wǎng)膜血管怒張合并血管破裂的病例報告，由于巨大子宮肌瘤在手術(shù)方式和術(shù)后處理方面與普通子宮肌瘤稍有不同，現(xiàn)將我院收治的一例巨大子宮肌瘤的特殊病例報道如下：

1 病例簡介

患者女性，50歲，以“腹部進行性增大2年，尿頻2 d”于2013年3月5日入院?；颊呓鼉赡曜杂X腹部進行性增大，無明顯腹痛、呼吸困難及消化系統(tǒng)不適，無異常陰道流血及流液。經(jīng)量及經(jīng)期無明顯改變?；颊哒`為肥胖，未予任何診治。近3個月月經(jīng)期延長，由原4～5 d延長至10余天，每日經(jīng)量無明顯增多。2 d前開始出現(xiàn)尿頻，每天10～15次，無尿痛，大便正常，無其余不適。遂來我院求治，B超檢查提示：子宮內(nèi)膜厚11 mm，子宮形態(tài)失常，宮內(nèi)見多個大小不等腫塊，最大約32 mm×31mm，考慮子宮肌瘤(肌壁間、漿膜下)；子宮底部見一巨大腫塊約450 mm×400 mm，考慮巨大漿膜下子宮肌瘤。為進一步診治，收入我科。

患者近日胃納、睡眠、精神可，無發(fā)熱，無伴肛門墜脹感，無頭暈、頭痛、眼花，無心悸、胸悶、氣促，無惡心、嘔吐等不適。大便正常，體重無明顯改變。查體：體溫36.5℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓110/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身有多個散在皮疹，有抓痕及結(jié)痂，未見黃染等，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。外耳道無分泌物，乳突無壓痛。無鼻煽動，鼻腔無溢液溢血，鼻旁竇無壓痛。頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，未發(fā)現(xiàn)異常頸動脈搏動，甲狀腺不腫大，未捫及結(jié)節(jié)，氣管位置居中。雙肺呼吸運動正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)約2 cm，心濁音界正常，心率80次/min，心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。下腹部增大，宮高×腹圍：32 mm×97 cm，質(zhì)硬，無壓痛。未見胃腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈怒張，腹式呼吸活動不受限，肝區(qū)無壓痛，肝濁音界位置正常，肝脾未觸及，Murphy氏征(-)，無法叩及移動性濁音。雙腎區(qū)無壓痛及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布；陰道暢，白帶量中，宮頸光滑，無觸血，無舉擺痛；宮高×腹圍：32 cm×92 cm；質(zhì)硬，無壓痛，子宮活動受限，因腹部巨大，雙附件區(qū)捫及不清。患者10年前因“甲亢”外院行一側(cè)甲狀腺切除術(shù)。余既往病史無特殊。入院初步診斷：(1)巨大子宮肌瘤；(2)皮膚濕疹。入院完善檢查，血沉33 mm/h。CA125：47.5 U/ml。肝功生化、TCT、傳染病系類、尿常規(guī)、蛋白黃疸、血糖、凝血常規(guī)、白帶常規(guī)、下肢靜脈B超、胸片、消化系及泌尿系B超未見明顯異常。胃鏡及診刮未見明顯異常。

患者入院后第4天下午在氣管插管全麻聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腔淡黃色積液20 ml，子宮體增大如孕3個月，外形不規(guī)則，子宮雙側(cè)壁各可見一肌壁間肌瘤，左側(cè)約5 cm×6 cm大小，右側(cè)約4 cm×5 cm大小，另見一巨大漿膜下肌瘤突向腹腔，大小約40 cm×35 cm×25 cm，表面光滑，質(zhì)硬，肌瘤蒂部位于左前壁，較粗，直徑約3 cm，肌瘤頂部與大網(wǎng)膜大片致密粘連，大網(wǎng)膜血管與肌瘤表面血管融合貫通；雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀正常。遂行巨大肌瘤剔除術(shù)+全子宮切除術(shù)。分離子宮與大網(wǎng)膜粘連，大網(wǎng)膜斷端縫扎止血。結(jié)扎巨大肌瘤蒂部，切斷，分塊切除部分腫物，腫物減小后全部取出，重達8 kg，未見明顯變性。結(jié)果回報：子宮平滑肌瘤(因腫物較大，詳細見病理報告)。遂再行全子宮切除術(shù)。探查腹腔，見大網(wǎng)膜血管怒張，創(chuàng)面少許滲血，迅速縫扎出血點止血。使用溫和生理鹽水沖洗腹腔，見沖洗液清，創(chuàng)面無明顯滲血。紗塊蓋住切口，觀察創(chuàng)面滲血情況。30 min后再次探查腹腔創(chuàng)面情況，見滲血嚴重，再次縫合出血創(chuàng)面，邊吸引邊查找出血點，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜動脈搏動出血，縫扎出血點。同時給予補液、輸血、血小板、冷沉淀等治療。術(shù)后再次使用大量生理鹽水沖洗腹腔，沖洗液清。觀察15 min后探查腹腔發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管怒張，可見多大網(wǎng)膜血管輕微滲血，遂行大網(wǎng)膜切除術(shù)，完整切除大網(wǎng)膜，再次探查腹腔，大量生理鹽水沖洗，見沖洗液清，觀察30 min后未見出血點。關(guān)閉腹腔，腹部沙袋加壓處理，留置引流管。留手術(shù)室進一步觀察和處理。術(shù)中共出血約12 000 ml，尿量2 000 ml，色清，生命體征基本平穩(wěn)，血壓：115/70 mmHg，SaO2100%?；颊咭蚴а^多，轉(zhuǎn)ICU進一步治療。

患者術(shù)后6 d康復出院。腫物病理結(jié)果提示：鏡下形態(tài)為平滑肌瘤伴透明變性，灶區(qū)液化變性及囊性變；免疫組化結(jié)果：Actin(+)、SMA(+)、Ki-67約1% (+)、CD34血管(+)、MC(-)、CD10(-)、S-100(-)。大網(wǎng)膜病理結(jié)果提示：鏡下網(wǎng)膜組織內(nèi)見血管增生，血管大小不一，形態(tài)不規(guī)則，部分血管粗大，血管壁較厚，血管擴張、充血，灶區(qū)見出血，中性粒細胞浸潤，并見間皮細胞增生，見圖1和圖2。

圖1 大網(wǎng)膜(顯微鏡)

圖2 子宮肌瘤

2 討論

子宮肌瘤可發(fā)生在子宮任何部位，按肌瘤所在部位不同可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者占子宮肌瘤的90%～96%，后者僅占2.2%～8%，宮頸和官體同時存在肌瘤占1.8%[3]。巨大子宮肌瘤是指肌瘤直徑＞12 cm或如4個月孕大小[1，4-5]，近年來時有巨大子宮肌瘤的報告，本病例子宮肌瘤的大小達到40 cm× 35 cm×25 cm，重達8 kg，屬于巨大子宮肌瘤的范疇。

仔細追問病史，該患者就診時出現(xiàn)尿急，且有輕度的活動后氣促。巨大子宮肌瘤容易產(chǎn)生壓迫癥狀，其中以泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)壓迫表現(xiàn)為主，重者可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)[6]。該患者中年未婚未育，因肌瘤位置均為漿膜下，早期肌瘤較小，未引起月經(jīng)改變及壓迫癥狀，耽誤了就診?；颊吆笃谧杂X腹部腫物增大明顯，由于未重視該病，仍未及時就診。該子宮肌瘤的另一個特點為腫物近一年來生長迅速，與其血供主要由大網(wǎng)膜提供有關(guān)，大網(wǎng)膜與子宮表面接觸并血管植入腫物中，大網(wǎng)膜血供豐富，不斷提供肌瘤快速生長需要的血液，此類肌瘤文獻較少報告，臨床上對于迅速生長的腫物，除考慮惡性腫瘤，需考慮腫物與其他臟器特別是大網(wǎng)膜的關(guān)系，應行B超及CT檢查時觀察腫物的血供情況[5-6]，以便為手術(shù)提供重要的參考。

巨大子宮肌瘤的治療主要是手術(shù)治療，子宮是否保留需根據(jù)患者的具體情況綜合分析。手術(shù)治療前應充分估計手術(shù)的風險，主要風險如下：(1)由于腫物巨大，手術(shù)創(chuàng)面大，出血多，若患者常合并貧血，術(shù)前糾正貧血或做好備血工作，必要時需要術(shù)中輸血；特別是AB型血的患者，更需要做好備血工作。(2)由于肌瘤過大，易發(fā)生解剖變異，與周圍臟器粘連，術(shù)中操作容易導致周圍臟器損傷，特別要注意保護輸尿管；(3)巨大腫瘤取出腹腔后致腹壓驟降，容易引起回心血量劇增，心衰風險明顯增大，術(shù)前應充分評估心臟功能情況，術(shù)中注意控制液體速度，術(shù)后常規(guī)予砂袋加壓，減少回心血量[6]；(4)盆腔空虛，滲液量多，術(shù)后盆腔置管充分引流；(5)盆腹腔腸管因受巨大肌瘤長期壓迫，術(shù)后因壓迫緩解，可能致腸管擴張水腫，腸道內(nèi)菌群外移至腹腔引起腹盆腔廣泛感染[7]。術(shù)后應加強抗感染治療，注意觀察引流管情況，出現(xiàn)滲血應及時處理。

患者子宮肌瘤主要由大網(wǎng)膜供應血液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管嚴重怒張、變性，可見血管搏動，病理結(jié)果提示血管病理性擴張，因此術(shù)后應加強對該血管的縫扎止血，不斷觀察血管情況。術(shù)前患者腹腔腫物生長迅速，造成體內(nèi)血液重新分配，大網(wǎng)膜嚴重充血，術(shù)后切除子宮肌瘤后，血流分配未能及時糾正，導致大網(wǎng)膜持續(xù)性充血，若無沙袋加壓腹腔，容易因腹腔相對負壓，進一步加重大網(wǎng)膜血管擴張，甚至出現(xiàn)多發(fā)性大網(wǎng)膜血管破裂，導致腹腔大出血。若出現(xiàn)大網(wǎng)膜血管破裂，應及時切除大網(wǎng)膜以挽救患者生命[8]。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2005: 2087-2089.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 295-298.

[3]劉亞莉,林虹.巨大子宮肌瘤合并腹膜后中腎管囊腫1例[J].湖北醫(yī)藥學院學報,2012,31(1):74-76.

[4]李莉,宋靜慧.子宮肌瘤治療研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志, 2012,44(4):441-445.

[5]朱四紅,譚布珍.巨大子宮闊韌帶平滑肌瘤2例[J].廣東醫(yī)學, 2012,33(10):1742-1743.

[6]丁紅臘,陳桂林.巨大子宮肌瘤1例報告[J].福建醫(yī)藥雜志,2012, 2(34):181-183.

[7]Nowak RA.Drug therapies for uterine fibroids:a new approachto an old problem[J].Drug Discovery Today:Therapeutic Strategies, 2004,1(2):237-242.

[8]吳載德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 201-205.

R737.33

D

1003—6350（2013）18—2784—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1165

2013-03-14)

呂益中。E-mail：bairushen@yeah.net