姚津劍，于偉玲，何平，黎敏，孫定衛(wèi)，許和平

(1.海南省人民醫(yī)院急診中心，海南?？?70311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院腫瘤科，海南?？?70208)

·循證醫(yī)學(xué)·

急性百草枯中毒血液灌流治療薈萃分析

姚津劍1，于偉玲2，何平1，黎敏1，孫定衛(wèi)1，許和平1

(1.海南省人民醫(yī)院急診中心，海南?？?70311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院腫瘤科，海南海口570208)

目的薈萃分析血液灌流(Hemoperfusion，HP)治療急性百草枯中毒的療效。方法以“百草枯”及“血液灌流”為關(guān)鍵詞搜索PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，要求納入的文獻(xiàn)是以常規(guī)內(nèi)科治療為對照組并以HP聯(lián)合常規(guī)內(nèi)科治療為治療組的對比研究，對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行評價及對符合擬定條件的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。結(jié)果共檢索到807篇文獻(xiàn)，按提前擬定的條件對文獻(xiàn)進(jìn)行遴選，最終10篇文獻(xiàn)納入研究，總病例數(shù)為690例，治療組330例中145例死亡，死亡率為43.9%，對照組例360中242例死亡，死亡率為67.2%，通過異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)一項研究具有明顯的異質(zhì)性，剔除后9項研究無明顯異質(zhì)I2=0.00%(P=0.976，χ2=4.96)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示HP+常規(guī)內(nèi)科治療較單純常規(guī)內(nèi)科治療明顯可降低急性百草枯中毒的死亡率(P=0.000，RR=2.314，CI95%1.81～2.9)。結(jié)論通過對同質(zhì)性的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，HP聯(lián)合常規(guī)內(nèi)科治療較單純常規(guī)內(nèi)科治療可以明顯改善患者預(yù)后，提高百草枯中毒的生存率。

百草枯；血液灌流；血液透析；薈萃分析

百草枯(Paraquat，PQ)屬吡啶類除草劑，因其除草十分有效且對環(huán)境影響小，因此在全球廣泛使用。雖然在除草安全性方面?zhèn)涫芡瞥?，但隨著其使用范圍及使用量的不斷增加，人類大量誤服或自服例數(shù)不斷增加。PQ中毒致死劑量小，無特效解毒劑，臨床病死率高，使得百草枯成為急性中毒死亡率最高的除草劑。人體口服致死量為30～40 mg/kg，即20%濃度的百草枯溶液5～15 ml[1-2]。

由于百草枯治療無特效的解毒藥物，目前主要的治療是包括毒物清除在內(nèi)的內(nèi)科綜合治療。毒物清除是百草枯早期治療的重點，包括消化道和循環(huán)系統(tǒng)清除毒物，通過循環(huán)系統(tǒng)清除百草枯尤為重要。血液灌流是清除循環(huán)中百草枯主要手段，本研究通過薈萃分析血液灌流在急性百草枯中毒臨床預(yù)后改善的價值，進(jìn)一步明確血液灌流在急性百草枯治療的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料收集與數(shù)據(jù)整理(1)文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①樣本總例數(shù)需滿足最低生存率統(tǒng)計分析要求；②文獻(xiàn)研究類型為病例對照研究分析HP+常規(guī)治療與常規(guī)治療對比研究，明確含有預(yù)后資料，由兩個獨立的人按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別完成；③利用同一樣本的不同文獻(xiàn)，以最新文獻(xiàn)的資料為準(zhǔn)。(2)文獻(xiàn)檢索：使用MEDLINE、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)萬方、維普，應(yīng)用高級檢索，以“百草枯”及“血液灌流”為關(guān)鍵詞對2013年5月以來所收錄的全部數(shù)據(jù)和全部期刊進(jìn)行檢索。(3)數(shù)據(jù)摘錄：建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)摘錄表格，兩名研究者獨立摘錄納入文獻(xiàn)的有效信息并進(jìn)行核對。對不同之處重新查閱文獻(xiàn)予以確認(rèn)。摘錄的信息包括：HD+常規(guī)治療與常規(guī)治療各組的例數(shù)和各組的死亡率。同時記錄樣本性別、研究樣本量、年齡范圍等相關(guān)的統(tǒng)計變量。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Stata10(STATA Corp，college station，Tex)軟件進(jìn)行資料的合并、異質(zhì)性的檢驗及森林圖的制作。(1)異質(zhì)性檢驗:采用I2統(tǒng)計量檢驗納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，按照Cochrane手冊標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用I2檢驗評價其不一致的程度，I2＞25%、50%、75%分別為存在輕、中、重度的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。I2＜50%且P＞0.05，則認(rèn)為納入研究同質(zhì)，I2＜50%且P＜0.05，則認(rèn)為納入研究不同質(zhì)。根據(jù)結(jié)果選擇隨機效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，(2)發(fā)表性偏倚分析：根據(jù)Egger's test線性回歸的基本原理，回歸直線的截距95%CI包括零時，納入的研究存在發(fā)表性偏倚的可能性越??；回歸直線的截距的絕對值越大，認(rèn)為納入研究的發(fā)表下偏倚可能大。Egger檢驗中P＞0.05時，納入研究不存在發(fā)表性偏倚，反之存在差異。故在分析時以相對危險度和95%可信限(95%CI)為統(tǒng)計指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用漏斗圖來評價偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索以“百草枯”與“血液灌流”為關(guān)鍵詞檢索1998-2013萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫、MEDLINE數(shù)據(jù)庫共，檢索到807篇文獻(xiàn)，其中萬方數(shù)據(jù)庫到193篇、CNKI檢索到297篇、維普數(shù)據(jù)庫檢索到243篇、MEDLINE數(shù)據(jù)庫74篇，對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行評估，去除重復(fù)及不符合條件的文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)篩選最終10篇文章符合提前擬定的條件，對納入10項研究分析[3-12]，10項研究總病例數(shù)為690例，其中治療組(血液灌流+內(nèi)科常規(guī)治療) 330例，死亡145例，死亡率為43.9%，而對照組(內(nèi)科常規(guī)治療)360例，死亡242例，死亡率為67.2%，年齡主要集中在中年，中毒人群中女性居多。

2.3 文獻(xiàn)分析將納入的研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，納入的10項研究存在異質(zhì)性I2=62.3%(圖1)，通過漏斗投分析其異質(zhì)性的來源，發(fā)現(xiàn)5號研究(表1)是薈萃分析中異質(zhì)性的主要來源(圖2)。剔除研究5后進(jìn)一步薈萃分析，薈萃分析異質(zhì)性消失(I2=0，χ2= 6.23，P=0.621)。通過對9項研究進(jìn)行薈萃分析表明血液灌流較常規(guī)的內(nèi)科治療具有明顯的優(yōu)勢(圖3) (P=0.000，RR=2.314，CI95%1.81～2.9)。

圖1 發(fā)表偏倚Begg圖

圖2 內(nèi)科治療對比血液灌流薈萃分析圖(含研究5)

圖3 內(nèi)科治療對比血液灌流薈萃分析圖(不含研究5)

表1 納入薈萃分析的研究一般信息

3 討論

百草枯屬吡啶類除草劑，自1962年作為干燥劑和落葉劑廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，導(dǎo)致每年成千上萬的人死于百草枯中毒，且死亡率高，國外報道病死率為40%～50%，而國內(nèi)個別報道高達(dá)80%以上[2]。百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收進(jìn)入人體。國內(nèi)急性百草枯中毒主要是口服?？诜砍^50 ml者大多于數(shù)小時內(nèi)死亡。口服吸收率較低，占5%～10%，進(jìn)入血液后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，于吸收后1～4 h達(dá)血漿濃度峰值，由于肺泡細(xì)胞對百草枯有主動攝取作用，攝取后肺部蓄積，造成肺損傷的發(fā)生率最高，病理表現(xiàn)肺水腫及肺間質(zhì)纖維化，中毒后5～9 d內(nèi)發(fā)生肺纖維化。2～3周達(dá)高峰。這個階段是百草枯中毒患者死亡的高峰期[2，13]。

血液灌流是通過引導(dǎo)血液通過活性炭、樹脂等毒物吸附劑吸附血液中毒物，從而達(dá)到清除百草枯效果。主要用于對中分子物質(zhì)，小分子環(huán)狀物結(jié)構(gòu)物質(zhì)及脂溶性高、分布容積大的部分血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)的清除。由于百草枯是中分子毒物，因而血液灌流能夠有效吸附百草枯。血灌流不但可以清除炎性因子減輕炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，保護重要臟器的功能，同時對循環(huán)中百草枯的清除，降低血液中百草枯的濃度，避免大量自由基可引起機體廣泛的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而提高患者的生存率。

本研究通過薈萃9項獨立的血液灌流清除百草枯文獻(xiàn)研究，證明血液灌流較常規(guī)的治療具有明顯的生存優(yōu)勢。本研究通過對納入研究的異質(zhì)性分析，采用Egger線性回歸法進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析和I2統(tǒng)計量檢驗行異質(zhì)性分析，排除具有異質(zhì)性的研究，后應(yīng)用固定模型對效應(yīng)量進(jìn)行薈萃分析。進(jìn)一步明確血液灌流在治療百草枯中毒預(yù)后改善的意義。

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Meta analysis on the value of the hemoperfusion therapy in acute paraquat poisoning.

YAO Jin-jian1,YU Wei-ling2,HE Ping1,LI Min1,SUN Ding-wei1,XU He-ping1.1.Emergency Center,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Oncology,Haikou People's Hospital,Haikou 570208, Hainan,CHINA

ObjectiveTo elucidate the value of the hemoperfusion therapy in acute paraquat poisoning. MethodsPubmed,CNKI,Wangfang and VIP database were searched for the articles with paraquat and hemoperfusion as the key words.The relevant articles were reviewed.Qualified articles included those based on conventional medical treatment for the control group and hemoperfusion+conventional medical treatment for the study group.ResultsA total of 807 studies were included according to established search strategy,of which 10 were finally enrolled into the analysis,involving 690 subjects.In the study group,145 of the 330 patients died,with the mortality rate of 43.9%.In the control group,242 of the 360 patients died,with the mortality rate of 67.2%.One study was eliminated for its heterogeneity,and the rest 9 studies showed no heterogeneity(I2=0.00%,P=0.976,χ2=4.96).A fixed effect meta-analysis was used to analyze the difference in prognosis.Results showed that hemoperfusion+conventional medical treatment significantly improved the survival rate of acute paraquat poisoning(P＜0.001,RR=2.314,95%CI 1.81～2.9).ConclusionHemoperfusion combined with conventional medical treatment could improve the prognosis and increase the survival rate for the patients with acute paraquat poisoning.

Paraquat;Hemoperfusion;Hemodialysis;Meta analysis

R595

A

1003—6350（2013）18—2772—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1159

2013-04-24)

姚津劍。E-mail：yaojinjian2004@yahoo.com.cn