朱蔚林，趙建農(nóng)，黃垂學

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70311)

急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫105例手術治療體會

朱蔚林，趙建農(nóng)，黃垂學

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570311)

目的探討急性顱腦損傷多發(fā)血腫的手術時機和治療策略。方法回顧性分析我院2008年10月至2013年2月105例急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫手術治療的臨床資料。結果105例患者中存活91例，死亡14例，其中恢復良好60例，中度傷殘14例，重度傷殘7例，植物生存10例。結論存在手術指征者盡早手術，腦疝者迅速行標準大骨瓣減壓及血腫清除。未腦疝者，如患者意識障礙加重，瞳孔改變，動態(tài)頭顱CT顯示血腫增加或者水腫加重者采取預見性手術。持續(xù)ICP監(jiān)護有助于多發(fā)顱內(nèi)血腫患者的病情觀察，指導手術及藥物治療，改善預后。

多發(fā)顱內(nèi)血腫；標準大骨瓣減壓術；顱腦損傷；急性外傷性

急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫在開顱術中并不少見，嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓仍是導致死亡及致殘的主要原因。由于其病情復雜多變，致殘率和死亡率均較高而受到臨床重視。筆者回顧性分析我科自2008年10月至2013年2月間手術治療105例急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫的臨床資料，分析手術時機，探討其手術治療策略，評價手術對急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組標準：多發(fā)顱內(nèi)血腫以兩種類型存在，即同一部位存在不同類型血腫或存在不同部位的血腫。選取符合以上標準的患者105例，其中男性71例，女性34例，年齡12～69歲。受傷機制為車禍致傷、異物砸傷、高處墜落或跌傷顳頂枕部。傷后到院時間：0.5～1 h 25例，2～5 h 64例，2～3d 16例。有原發(fā)昏迷82例；合并顱底骨折47例。從入院到手術時GCS[1]評分3～7分24例，8～10分67例，11～15分14例。

1.2 影像學檢查術前CT明確腦挫裂傷及血腫部位，其中一側顱骨骨折并硬膜外血腫，伴有對側以顳部挫裂或額部腦挫裂合并血腫者14例(圖1、圖2)，一側額顳部挫裂合并硬膜下血腫，同時伴對側額顳腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫者65例，幕上雙額硬膜下血腫伴幕下硬膜外血腫者5例，雙額顳硬膜下血腫12例，一側硬膜外血腫，對側額顳硬膜下血腫9例。

圖1 右顳頂硬膜外血腫合并左額顳硬膜下血腫

圖2 雙側額顳頂開顱硬膜外、下血腫清除+去骨瓣減壓術后第1天

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備根據(jù)對沖性腦挫裂傷與血腫多靠近腦底部的特點，采取標準外傷大骨瓣[1]。顯露外側裂及顳葉前極和底面，額葉前中側面及底面。如同時伴有同側額底腦內(nèi)血腫者，可抬起額底清除腦內(nèi)血腫。腦挫傷區(qū)域應將血腫及糜爛的挫裂傷腦組織徹底清除并沖洗干凈。單純硬膜外血腫，清除血腫懸吊硬膜后，需切開硬膜探查硬膜下，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔出血，以減少術后腦血管痙攣等反應。

1.3.2 術中處理術中如腦壓下降明顯，硬膜可嚴密縫合。根據(jù)腦壓下降情況及術前是否存在腦疝，術后是否會出現(xiàn)腦水腫或者大面積腦梗塞、腦腫脹，可預見性的決定是否去除骨瓣減壓。顱內(nèi)壓仍較高的或術前有腦疝患者，行去骨瓣減壓，取顳淺筋膜擴大修補，硬膜外置引流管引流2～3 d。雙側硬膜下血腫合并腦疝時，行雙側標準大骨瓣減壓+硬膜下血腫清除，或者冠狀皮瓣雙側額顳頂標準大骨瓣減壓，中間矢狀竇部分留置骨橋，便于日后顱骨修補。一側硬膜下血腫量較多、對側硬膜外血腫量較少，中線向一側移位，存在腦疝者，先行中線移位對側開顱手術即常先行硬膜下血腫手術，后行對側硬膜外血腫清除術+骨瓣復位。但此類患者術中常出現(xiàn)硬膜外血腫增加而出現(xiàn)腦膨脹(圖3～圖6)。術前未出現(xiàn)腦疝，術中清除硬膜下血腫視術中腦壓情況，可嘗試骨瓣復位。如果一側硬膜外血腫量較大，對側硬膜下血腫量較少，可先行硬膜外血腫清除術，再行對側開顱清除硬膜下血腫。

圖3 顯示左額顳硬膜下血腫，彌漫性腦腫脹。右枕部頭皮血腫，為著力點；圖4可見枕部骨折(白色箭頭)；圖5先行左額顳頂開顱去骨瓣減壓及硬膜下血腫清除術。術中出現(xiàn)腦膨出，術后復查CT顯示右枕硬膜外血腫；圖6二次手術清除硬膜外血腫，骨瓣復位

1.3.3 其他處理自2012年1月份起，本組病例中20例患者(GCS評分＜8分)，傷后或者術中均行側腦室鉆孔外引流術，同時行ICP探頭置入術監(jiān)測ICP，并持續(xù)監(jiān)測動脈壓。根據(jù)ICP數(shù)值和平均動脈壓計算即時的CPP數(shù)值(CPP=平均動脈壓-ICP)。常規(guī)治療包括控制體溫、血糖、電解質正常、防止消化道出血和癲癇、促進腦代謝等藥物，同時監(jiān)測生命體征、神志瞳孔變化，保持呼吸道通暢，部分行氣管切開術。ICP控制目標：去骨瓣減壓患者控制在20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，CPP的控制目標為60～90 mmHg(60～70 mmHg最佳)。

1.3.4 并發(fā)情況12例患者術后使用甘露醇、白蛋白脫水情況下，ICP和CPP在正常治療閾值范圍內(nèi)。5例ICP持續(xù)升高＞25 mmHg，CPP持續(xù)下降，排除發(fā)熱、躁動、呼吸道梗阻、體位、尿潴留等其他因素后，適當予鎮(zhèn)靜、脫水等治療，效果仍不佳，復查頭顱CT，如水腫增加合并中線移位明顯或腦內(nèi)再出血達到手術量者，再次手術治療。

2 結果

術中出現(xiàn)急性腦膨出13例，外傷性大面積腦梗死23例，術后再出血者采取二次手術者27例，開顱術后并發(fā)腦積水行腦室腹腔分流者11例，術后低鈉血癥，彌漫性腦腫脹導致腦疝再次手術者7例。術后隨訪半年，存活91例，死亡14例(其中12例患者術前GCS評分3～7分，2例術前GCS評分8～10分)。其中恢復良好60例，中度傷殘14例，重度傷殘7例，植物生存10例。24例術前GCS評分3～7分，雙側瞳孔散大、固定，對光無反應的重型顱腦損傷，術后12例死亡，3例患者恢復了生活自理能力。

3 討論

多數(shù)急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫患者，常因繼發(fā)腦水腫或腦血腫不能及時發(fā)現(xiàn)和救治而迅速進展為腦疝，最終導致患者嚴重殘疾甚至死亡[1-5]。因此，如何控制病情惡化，早期將血腫及壞死腦組織對正常腦組織繼發(fā)損害降至最低，以利后期神經(jīng)功能缺損恢復，掌握手術時機及手術方式對提高生存率及生存質量至關重要[1]。

3.1 急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫的手術時機本組病例顯示多發(fā)血腫損傷較大，病情變化快，腦疝后預后往往較差，因此提倡手術指征適當放寬。術前根據(jù)嚴密觀察患者的意識狀態(tài)變化、瞳孔及GCS分級變化、中線移位情況、環(huán)池受壓情況及傷后不同時間復查CT顯示腦挫裂與血腫的部位和量及患者瞳孔變化來決定是否手術。

本組105例患者，CT復查發(fā)現(xiàn)90%以上患者，在傷6～24 h以內(nèi)出現(xiàn)變化，且腦水腫開始進入高峰期。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫也會逐漸出現(xiàn)，故在傷后6～72 h應復查CT。如CT顯示血腫與腦挫裂融合增加，且幕上血腫體積＞30 ml(顳葉血腫＞20 ml)，腦水腫反應加重，腦室、腦池系統(tǒng)進一步變小或消失，即使未出現(xiàn)腦疝也應預見性施行手術，術中視腦壓高低行去骨瓣減壓。

術前雙側瞳孔正常者14例，單側瞳孔變化在腦疝早期及時手術者60例，患者均恢復良好或輕殘。24例術前GCS評分3～7分，入院時已出現(xiàn)腦疝2～9 h，手術時雙側瞳孔散大、固定，對光無反應，也進行了積極手術。結果12例死亡，3例恢復了生活能力。可見對于該類患者，并不總是致命或者愈后較差，但需要爭分奪秒的盡早爭取時間行去骨瓣減壓，才有機會獲得術后功能恢復，尤其對于入院時GCS評分在3～7分的患者，本組均未放棄手術救治。

對于急性顱腦損傷多發(fā)血腫的患者，哪類患者需要去骨瓣減壓及血腫清除術，什么時候需要去骨瓣減壓。根據(jù)美國重型顱腦損傷指南[6-7]，對于那些藥物脫水，機械通氣，腦脊液引流，藥物抑制腦的代謝無反應的腦水腫患者，去骨瓣減壓是一種治療方法的選擇，然而其具體適應證及手術時機并無規(guī)范化[4-5]。

根據(jù)本組臨床經(jīng)驗，筆者主張早期未采取顱內(nèi)壓監(jiān)測情況下，行去骨瓣減壓及血腫清除。適應證：①單側或者雙側出現(xiàn)血腫或者彌漫性腦腫脹伴隨臨床癥狀惡化；②GCS評分下降，伴隨或者一側瞳孔或者雙側瞳孔散大；③入院時GCS評分≥4分，術后GCS評分＜4分，排除腦外因素(如腹部復合傷等)，CT復查示腦內(nèi)血腫達到手術量或者腦腫脹；④后期采取顱內(nèi)壓監(jiān)測情況時，對藥物治療無效，反復CT復查，顱內(nèi)壓監(jiān)測增加＞25 mmHg以上或者腦灌注壓下降＜45 mmHg以下，則考慮去骨瓣減壓。

對于未采取顱內(nèi)壓監(jiān)測，如果CT復查顯示病情惡化，意識狀態(tài)較前變差，GCS評分較前下降1～2分，或者腦水腫+挫裂傷體積＞50 ml，或者血腫量＞30 ml，預計有進行性加重趨勢，或者考慮清除血腫有利于術后恢復，則采取預見性手術。本組病例發(fā)現(xiàn)對于病情緩慢進展至瞳孔散大比病情急劇加重，瞳孔散大的患者行去骨瓣減壓預后要好，當然理想的去骨瓣減壓及血腫清除術的時機仍有爭議。

盡管急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫救治取得了較大進步，但是顱內(nèi)壓的加劇往往伴隨較高的死亡率和致殘率，顱內(nèi)壓控制決定著預后。本組病例第一步采取鎮(zhèn)靜、抬高頭部、機械通氣、腰大池置管腦脊液引流、藥物滲透性脫水治療等。然而這些干預作用有限，且持續(xù)起作用的時間較短暫，12%～25%的患者頑固性顱高壓進行性加劇，高顱壓的進展伴隨著84%～100%的死亡率[8]。第二步主要是注重腦灌注壓治療，如加大過度換氣、低溫冬眠治療、去骨瓣減壓、大劑量鎮(zhèn)靜藥物治療。而這些治療常伴隨嚴重的副作用仍不能有效提高臨床治療效果。

雖然顱腦CT可準確發(fā)現(xiàn)各種繼發(fā)性腦損害，但臨床中多以瞳孔改變或生命體征的劇烈波動時才進行實時CT檢查，往往導致救治延誤，所以急需一些可精準預警各種繼發(fā)性腦損害的方法。顱內(nèi)壓監(jiān)測是目前效果最為肯定、敏感性最強的預警方式[9]，已被美國腦創(chuàng)傷基金會寫入第3版顱腦創(chuàng)傷治療指南[6-7]。本組病例自2012年1月份起，術前、術中行側腦室鉆孔外引流術，同時行ICP探頭置入監(jiān)測ICP，并持續(xù)監(jiān)測動脈壓，取得了顯著療效，經(jīng)驗及遠期效果有待于隨訪及總結。

主要是綜合三個方面而不是僅靠顱內(nèi)壓的監(jiān)測來判斷是否行手術：①動態(tài)觀察患者的臨床意識狀態(tài)、瞳孔及GCS分級變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征改變；②建議動態(tài)CT檢查(水腫+挫裂傷體積＞50 ml，或者血腫量＞30 ml)，中線移位超過0.5 cm，或者環(huán)池腳間池消失者[10]；③顱內(nèi)壓監(jiān)護ICP＞25 mmHg，甘露醇等脫水無效的患者應該行去骨瓣減壓手術。

3.2 急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫的手術策略急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫患者，多因對沖傷所致，多發(fā)生于枕部著力的減速性損傷，導致83%的腦損傷位于額顳部，出現(xiàn)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，而枕部僅占17%[2]，這類患者往往出現(xiàn)著力點的硬膜外血腫，形成一側為硬膜外血腫，另一側為硬膜下或腦內(nèi)血腫。當硬膜外血腫量較多時先清除硬膜外血腫，骨瓣復位，再清除對側硬膜下或腦內(nèi)血腫+去骨瓣減壓。本組有3例清除硬膜外血腫后，對側額底腦內(nèi)血腫增多，術后當天出現(xiàn)低鈉血癥，腦水腫明顯，腦疝形成，遂再次行對側額顳頂開顱去骨瓣減壓，同時清除額底腦內(nèi)血腫，術后患者清醒，出院時恢復生活自理能力。

當一側著力點尚未出現(xiàn)硬膜外血腫時，另一側為硬膜下或腦內(nèi)血腫，且腦疝形成時，則先清除硬膜下血腫，但術中要注意可能會出現(xiàn)腦腫脹，此時需要考慮對側著力點可能出現(xiàn)硬膜外血腫。本組有5例先清除硬膜下血腫后，出現(xiàn)腦腫脹，硬腦膜難以縫合，再次CT復查或者術中探查對側，清除硬膜外血腫。對于這類患者術前仔細閱CT片，著重了解沖擊點有否骨折、腦挫傷。術中去骨瓣范圍要足夠大，小骨窗容易發(fā)生腦膨出嵌頓損害[11]。術中發(fā)生急性腦膨出，要沉著冷靜，首先要排除有否麻醉和氣道原因。經(jīng)過度換氣，控制性降壓，脫水治療無效后，考慮存在非手術區(qū)出血，如條件不允許，患者生命體征不穩(wěn)，一時難以行CT檢查，可結合受傷機制有目的鉆孔探查，不主張大塊切除膨出腦組織，強行關顱。如條件允許，可迅速終止手術，用棉片或敷料保護傷口，或快速縫合頭皮，立即行頭顱CT檢查，明確遲發(fā)性血腫部位后迅速予以清除，然后再處理原來術區(qū)壞死挫裂傷的腦組織，嚴密止血。

雙側為硬膜下血腫時，清除硬膜下血腫+雙側去骨瓣減壓。一則瞳孔散大出現(xiàn)腦疝癥狀者，先選擇瞳孔散大側手術。雙側瞳孔散大者，手術效果差，一般選擇血腫量多的一側先開顱。

對于術后CT復查顯示血腫增多或者出現(xiàn)意識障礙較深，腦疝再次形成者仍需要再次手術。本組術后再出血者采取二次手術者27例。二次手術患者往往因為顱內(nèi)血腫合并其他部位腦挫裂傷，術前出現(xiàn)腦疝，前一次行去骨瓣減壓，術中出現(xiàn)低血壓或者患者有凝血功能異常等，更易出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。我們的經(jīng)驗是：密切觀察意識、瞳孔變化；術后盡快輸血糾正休克、貧血，或者輸入血小板、冷沉淀糾正凝血功能異常；適時監(jiān)測顱內(nèi)壓，動態(tài)復查頭顱CT，盡早發(fā)現(xiàn)術后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。本組二次手術患者的特點在于：①意識障礙較術前加深，GCS評分下降，一側血腫量＞20 ml，且中線偏移＞1 cm；②腦水腫或者血腫壓迫，再次引起瞳孔變化出現(xiàn)腦疝者；③雙額或雙額顳血腫伴腦室受壓；術前CT片示環(huán)池、鞍上池、三腦室受壓變形不清，部分病例中線移位并未＞0.5 cm；④硬膜下血腫并腦內(nèi)血腫或者腦組織挫裂傷明顯者，術后腦腫脹明顯，如突然出現(xiàn)昏迷或者意識障礙進行性加重，需再次擴大骨窗減壓及壞死腦組織及血腫清除術。

對于多發(fā)硬膜外及硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫患者，可根據(jù)部位，采取術中頭架固定，一次性手術。本組1例患者，枕部硬膜外血腫先采取直切口，鉆孔清除血腫，懸吊硬膜外血腫。再調整體位，采取右額顳頂標準大骨瓣減壓+右額腦內(nèi)血腫清除術，同時右額顳頂皮瓣延伸至左前額，形成類似“M”冠狀開顱，左額腦腦內(nèi)血腫清除后，左額骨瓣復位。

標準外傷大骨瓣開顱及血腫清除術處理急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫，雖然手術創(chuàng)傷較大[12]，但術野顯露更清晰，特別對前、中顱底的額顳葉腦挫裂傷，尤其是額底血腫或者腦挫裂傷，能做到徹底地清除腦挫裂傷灶和血腫，止血更有效。術中如果能夠松解嵌入天幕裂孔處的顳葉鉤回疝，則顱內(nèi)壓能得到更充分降低，腦干的繼發(fā)損害更有效減輕，患者的致殘率和死亡率也會大大降低。術中清除因挫裂傷而失活腦組織要徹底，以免術后腦水腫加重。血腫清除術中應盡量保持血壓的穩(wěn)定，對創(chuàng)傷性休克或者失血性休克患者，術前、術中、術后應積極抗休克治療。

總之，急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫的致傷機制復雜、傷勢危急、病情進展快，預后往往不理想。在救治過程中做到及時判斷手術時機、采取恰當?shù)氖中g策略，必要時再次手術，對于改善患者的生存質量、降低患者死亡率及致殘率尤為關鍵。

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Operative management of multiple intracerebral hematoma in patients with acute traumatic brain injury:a retrospective analysis of 105 cases.

ZHU Wei-lin,ZHAO Jian-nong,HUANG Chui-xue.Department of Neurosurgery, People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the time and strategy of operative management of multiple intracerebral hematoma in the patients with acute traumatic brain injury.MethodsA total of 105 consecutive patients with acute multiple intracerebral hematoma who underwent surgery were retrospectively analyzed from October 2008 to February 2013.ResultsAccording to GOS for assessment of outcomes,91 patients survived(60 survived with good recovery, 14 with moderate disability,7 with severe disability,10 with vegetable status),and 14 patients died.ConclusionAcute multiple intracerebral hematoma should be performed operations for patients with surgical indication as early as possible. The standard decompressive craniectomy and evacuation of hematoma should be performed in the patients with cerebral hernia.Patients whose disturbance of consciousness aggravated,pupillary changed,intracerebral hematoma increased through CT scan need predictable operations.Continous intracranial pressure(ICP)monitoring can effectively assist in observing condition changes,directing the use of medicine or operations and improving the prognosis.

Multipleintracerebralhematoma;Standarddecompressivecraniectomy;Braininjury;Acutetraumatic

R651.1

A

1003—6350（2013）18—2716—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1131

2013-06-23)

國家重點臨床專科建設項目資助(編號：2011873)

朱蔚林。E-mail：Sunkey99@126.com